健康自查表.docx

康调理调查表姓名： 日期： 血压： 身高： 体重： 皮肤发黄口 肝脏肿大口脑溢血口 头疼口 头晕口如果您有以下任何一种症状，请在相应□内打“J”一、 肝脏疾病：全身无力口 恶心口 呕吐口 乙肝口 肝疼口谷丙转氨酶异常口 谷草转氨酶异常口 脂肪肝口二、 心脑血管病：高血压口 高脂血症口 冠心病口 动脉硬化口 脑血栓口易疲劳口失眠口多梦口耳鸣口烦躁口手足麻木口 手指抽搐口 心慌口 胸闷口早搏口 房颤口 心绞痛口 心律不齐口 心肌梗塞口 肥胖口 低血压口 全身无力口三、 肾脏疾病：尿频口 尿急口 尿痛口 血尿口 尿失禁口 慢性肾炎口 肾结石口 膀胱结石口 尿毒症口 前列腺增生口 前列腺炎口 腰膝酸软口 性功能低下口四、 免疫功能低下与呼吸系统疾病：肿瘤口 免疫异常口 癌细胞转移口 易疲劳口 白血球减少口 伤口愈合迟缓口 咳嗽口 病后恢复缓慢口 易感冒口 脱发口 耳鸣口 慢性咽炎口 鼻炎口 哮喘口 肺气肿口五、 内分泌与神经系统功能紊乱：多食口 多尿口 体重减轻口 依赖胰岛素口 酮症酸中毒口 长期低血糖口 脑萎缩口 双亲有糖尿病患者口 老年性痴呆口 帕金森氏综合症口 癫痫口 贫血口 神经衰弱口 记忆力减退口 精神不集中口 听力下降口 血糖高口六、 肠胃疾病：胃痛口 气胀口 食胀口 舌淡无味口 口苦口 恶心呕吐口 打嗝暧气口 反酸烧心口 急性单纯性胃炎口 急性糜烂性胃炎口 急性化脓性胃炎口 慢性胃炎口 便秘口 腹泻口 胃溃疡口 胃穿孔口 幽门梗阻口 十二指肠溃疡口阑尾炎口 肠梗阻口 肠痿□痔疮口七、 眼睛疾病：白内障口冃光眼□眼底出血口老花眼口视物模糊口迎风流泪口飞蚊症口异物感口易疲劳口怕光畏明口眼睛干涩口视物变形口重影口固定黑影口眼部肿痛口近视口远视口八、关节疾病：膝关节炎口颈椎病口肩周炎口强直性脊柱炎口 网球肘口 风湿口类风湿口股骨头坏死口 髋关节炎口 痛风口 腰椎间盘突出症口 骨质增生口 指关节炎口腰酸口 腱鞘炎口 踝关节炎口 骨质疏松口 坐骨神经痛口九、其他旧病史、手术史：顾客姓名性别 年龄家庭地址。