人工气道管理孙亮1.ppt

人人 工工 气气 道道 管管 理理 湖北医药学院附属人民医院重症医学部 sunliang9/2/20241pumch sunhong主要内容主要内容一一. .人工气道的目的人工气道的目的二二. .常见人工气道的类型及适应症常见人工气道的类型及适应症三三. .人工气道对病人的影响人工气道对病人的影响四四. .人工气道的管理目标人工气道的管理目标五五. .人工气道的管理人工气道的管理六六. .预防呼吸道感染的管理预防呼吸道感染的管理9/2/20242pumch sunhong一、建立人工气道的主要目的一、建立人工气道的主要目的＊＊预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅＊＊对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐 物和口鼻腔分泌物的误吸入肺物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 ＊＊便于呼吸道分泌物的吸引清除便于呼吸道分泌物的吸引清除＊＊为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道9/2/20243pumch sunhong 呼吸道梗阻的常见原因呼吸道梗阻的常见原因----上呼吸道上呼吸道 舌后坠舌后坠 异物梗塞异物梗塞 分泌物梗塞分泌物梗塞 喉痉挛喉痉挛 咽喉水肿咽喉水肿9/2/20244pumch sunhong呼吸道梗阻的常见原因呼吸道梗阻的常见原因----下呼吸道下呼吸道 咳嗽反射消失咳嗽反射消失 异物梗塞异物梗塞 分泌物梗塞分泌物梗塞 出血出血 肺炎肺炎 肿瘤肿瘤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛支气管痉挛9/2/20245pumch sunhong二、人工气道类型二、人工气道类型简易人工气道：口咽、鼻咽通气管简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管（经口、经鼻）气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管气管切开置管 环甲膜穿刺置管环甲膜穿刺置管 9/2/20246pumch sunhong 人工气道的特点人工气道的特点----简易人工气道简易人工气道 由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻, ,又又不适于气管内插管，更不必做气管切开不适于气管内插管，更不必做气管切开9/2/20247pumch sunhong人工气道的特点人工气道的特点----简易人工气道简易人工气道口咽通气管口咽通气管易插入，使用方便且迅速易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱容易异位和滑脱易引起喉痉挛易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤9/2/20248pumch sunhong人工气道的特点人工气道的特点----简易人工气道简易人工气道鼻咽通气管鼻咽通气管利于口腔护理利于口腔护理, ,无恶心、呕吐无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道导管易滑进食道造成胃胀气及造成胃胀气及换气不足换气不足凝血机制障碍和凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用脑脊液鼻漏者禁用9/2/20249pumch sunhong人工气道的特点人工气道的特点----经口气管插管经口气管插管操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少导管固定不安全，易移位、脱出导管固定不安全，易移位、脱出( (面肌及舌面肌及舌) )清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通9/2/202410pumch sunhong经鼻气管插管经鼻气管插管 9/2/202411pumch sunhong人工气道的特点人工气道的特点----经鼻气管插管经鼻气管插管易于固定且相对安全易于固定且相对安全病人多能耐受病人多能耐受易于口腔护理易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多并发症相对较多9/2/202412pumch sunhong人工气道的特点人工气道的特点----气管切开置管气管切开置管易于固定且较安全易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理易于口腔护理病人可经口进食病人可经口进食导管较短，管腔较大，便于吸痰导管较短，管腔较大，便于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流易于鼻咽部分泌物的引流9/2/202413pumch sunhong人工气道的特点人工气道的特点----气管切开置管气管切开置管操作复杂操作复杂, ,创伤较大创伤较大局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多并发症较多: :出血、皮下气肿或纵膈气肿出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染气胸、切口感染9/2/202414pumch sunhong环甲膜穿刺置管环甲膜穿刺置管适应症： 紧急情况紧急情况插管困难插管困难 会厌水肿会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折咽喉骨折9/2/202415pumch sunhong 三、人工气道对病人的影响人工气道对病人的影响1.干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏的正常防御机制被破坏2.抑制了正常的咳嗽反射抑制了正常的咳嗽反射3.影响病人的语言交流，导致沟通障碍影响病人的语言交流，导致沟通障碍4.病人的不适感增强，病人的活动受到一病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制定的限制9/2/202416pumch sunhong四、人工气道的管理四、人工气道的管理目标维持人工气道的功能维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起相关的并发症预防可能引起相关的并发症9/2/202417pumch sunhong五五 、、人人 工工 气气 道道 的的 管管 理理–– 预防意外拔管预防意外拔管无拔管指征患者的人工气道意外脱出无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短气管切开导管过短9/2/202418pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理–– 预防意外拔管预防意外拔管1.1.有效、安全固定有效、安全固定（（颈部的间隙以一横指为宜，颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带每日要检查固定带的松紧度的松紧度2.2.避免危险隐患避免危险隐患2-1.每日检查并及时更换固定用胶布和固定带每日检查并及时更换固定用胶布和固定带2-2.2-2.保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度2-3.每日检查并测量气管插管的深度或外露长每日检查并测量气管插管的深度或外露长度）度）2-4.对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束2-5.呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢2-6.操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下9/2/202419pumch sunhong人人 工工 气气 道道 的的 管管 理理 –– 气道温湿化管理气道温湿化管理目目 的的 替代上呼吸道的温、湿化功能替代上呼吸道的温、湿化功能方方 法法1.1.温湿交换过滤器过滤湿化温湿交换过滤器过滤湿化( (人工鼻人工鼻) ) 2. 2. 湿化器或蒸汽发生器湿化湿化器或蒸汽发生器湿化 3.3.雾化器雾化吸入雾化器雾化吸入 4.4.气道内注入或滴入生理盐水气道内注入或滴入生理盐水 （（0.450.45﹪ ））9/2/202420pumch sunhong人人工工气气道道的的管管理理––预预防防下下呼呼吸吸道道细细菌菌污污染染下呼吸道污染原因下呼吸道污染原因 人工气道的建立解除了上呼吸道的防人工气道的建立解除了上呼吸道的防 御机能御机能 病人呼吸道清洁机能受到抑制病人呼吸道清洁机能受到抑制 医源性污染医源性污染 9/2/202421pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污预防下呼吸道细菌污染染预防措施预防措施无菌操作（无菌操作（二人操作、密闭式吸痰、一次性吸痰二人操作、密闭式吸痰、一次性吸痰管管））安全并安全并彻底清除气道内的分泌物彻底清除气道内的分泌物细致的口腔护理细致的口腔护理预防医源性污染预防医源性污染9/2/202422pumch sunhong封闭吸痰装置封闭吸痰装置封闭吸痰装置封闭吸痰装置 带深度标记的双密度可带深度标记的双密度可更换吸痰管更换吸痰管滴注滴注/灌洗接口灌洗接口通路转向阀通路转向阀保护套保护套保护帽保护帽双双向向旋旋转转弯弯管管接头接头带安全盖的负压吸带安全盖的负压吸引控制阀引控制阀9/2/202423pumch sunhong接接负压负压接接呼吸机呼吸机人工气道人工气道9/2/202424pumch sunhong人人工工气气道道的的管管理理––预预防防下下呼呼吸吸道道细细菌菌污污染染吸痰的护理吸痰的护理1.1.、目的、目的吸痰法的目的是吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道吸痰法的目的是吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，增加肺通气功能。

通畅，增加肺通气功能2.2.吸痰的意义吸痰的意义 1. 1. 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积止分泌物坠积2.2.保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力3.3.防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道4.4.留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性养的准确性9/2/202425pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染预防下呼吸道细菌污染吸痰护理的要求吸痰护理的要求采取按需吸痰、适时吸痰的原则采取按需吸痰、适时吸痰的原则 1.1.吸痰前的准备：吸痰前的准备：物品、病人物品、病人 1.1  1.1  物品准备物品准备　　　　1.1.1  1.1.1  首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人10.6410.64～～15.96kPa,15.96kPa,婴儿应控制在婴儿应控制在7.987.98～～10.64kPa10.64kPa。

　　　　1.1.2  1.1.2  准备准备2 2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1 1瓶瓶专门用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管（称其专门用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管（称其A A盐水），盐水），另另1 1瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其B B盐水） 1.1.3  1.1.3  备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套9/2/202426pumch sunhong1.2  吸痰前病人的准备1.2.1  1.2.1  由于吸痰本身对病人是一种刺激，清醒由于吸痰本身对病人是一种刺激，清醒的病人通常不愿意吸痰，而昏迷病人的家属也的病人通常不愿意吸痰，而昏迷病人的家属也认为吸痰特别痛苦认为吸痰特别痛苦1.2.2  1.2.2  检查气管插管距门齿的距离是否有变动检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称，如果气管插管距及听诊双肺呼吸音是否对称，如果气管插管距门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应及是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应及时报告医生进行处理。

时报告医生进行处理　　9/2/202427pumch sunhong1.2  吸痰前病人的准备1.2.3  1.2.3  听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置在听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身病情允许的情况下，协助病人轴式翻身1.2.4  1.2.4  由于气管插管的病人，气体交换不经过鼻由于气管插管的病人，气体交换不经过鼻咽部的湿化，使气管插管内较干燥，咽部的湿化，使气管插管内较干燥， 吸痰前要吸痰前要湿化气道、防止痰液结痂的目的，对于行机械通湿化气道、防止痰液结痂的目的，对于行机械通气的病人要保持湿化蒸发器的温度为气的病人要保持湿化蒸发器的温度为3232～～35℃35℃，，以达到有效的湿化气道以达到有效的湿化气道9/2/202428pumch sunhong2  吸痰时要领及注意事项吸痰时要领及注意事项2.1  2.1  由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备氧气吸入以增加机体的氧储备2.2  2.2  为使痰液稀释易于吸出，对于痰液特别粘为使痰液稀释易于吸出，对于痰液特别粘稠，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水稠，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3 3～～5ml5ml，在病人吸气时缓缓注入，待病人行，在病人吸气时缓缓注入，待病人行5 5～～1010次通气后吸出，次通气后吸出，2.3 2.3 在吸痰管的选择上，吸痰管的外径一般为气在吸痰管的选择上，吸痰管的外径一般为气管插管内径的管插管内径的1/21/2～～2/32/3，这样有利于气体从缝，这样有利于气体从缝隙处进入气道。

隙处进入气道9/2/202429pumch sunhong2  吸痰时要领及注意事项吸痰时要领及注意事项2.4 吸痰管插入深度应超过气管插管外约0.5～1cm,这样既不容易发生堵塞又不易损伤气管粘膜2.5  吸痰过程中要严格无菌操作 2.6 吸痰过程要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况，若有异常立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理2.7  吸痰完毕，再次给予高流量、纯氧吸入2.8  吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果9/2/202430pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污预防下呼吸道细菌污染染吸痰的护理吸痰的护理1.1.吸痰的方法：开放式、密闭式吸痰的方法：开放式、密闭式 2.2.吸痰的顺序：气道吸痰的顺序：气道- -后鼻道后鼻道- -口腔口腔9/2/202431pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污预防下呼吸道细菌污染染二、胸部物理治疗二、胸部物理治疗目的：防止气道分泌物潴留，促进分泌物的目的：防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除清除方法：方法：1.1.体位引流体位引流2.2.胸部叩击胸部叩击 3.3.震颤震颤( (排痰机排痰机) )4.4.刺激咳嗽刺激咳嗽胸部胸部9/2/202432pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污预防下呼吸道细菌污染染三、体三、体 位位 引引 流流 体位有多种，以所要引流的肺叶而定，体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高将所要引流的肺叶抬高 目的是利用重力作用，促进肺部分泌物目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出的流动，有利于分泌物的排出9/2/202433pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污预防下呼吸道细菌污染染四、胸部震颤四、胸部震颤 手平放在患者胸部要引流的部位，手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率可高达小幅度的颤动，震颤频率可高达200200次以上。

主要是促进痰液活动和清次以上主要是促进痰液活动和清除除9/2/202434pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污预防下呼吸道细菌污染染 五、排痰机五、排痰机排痰机排痰机----通过深层振荡将痰液粉碎并通过深层振荡将痰液粉碎并协助排入大气道协助排入大气道9/2/202435pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌预防下呼吸道细菌污染污染 六、体六、体 位位无半坐卧位禁忌症无半坐卧位禁忌症↓↓床头抬高床头抬高30-4530-45度度9/2/202436pumch sunhong六、人工气道的管理六、人工气道的管理–– 预防下呼吸道细菌污染预防下呼吸道细菌污染六、预防医源性污染六、预防医源性污染 1. 1. 呼吸治疗管路及装置要固定使用呼吸治疗管路及装置要固定使用 2. 2. 呼吸机和雾化管道应定期更换、呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒消毒 3.3.呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁并包装完整，保持密闭性及外层的清洁9/2/202437pumch sunhong人工气道的管理人工气道的管理––气囊套囊问题气囊套囊问题高容量低压气囊高容量低压气囊☆☆ 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 ☆☆ 临床上应选择临床上应选择“最小封闭容积最小封闭容积”和和“最小封最小封 闭闭压力压力”☆☆ 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O)18mmHg(25cmH2O)非机械通气时，要定时充气放气非机械通气时，要定时充气放气☆☆ 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物气囊放气前，必须清除气囊上滞留物 9/2/202438pumch sunhong气囊的管理气囊的管理在在VAPVAP的控制中，气囊的管理是关键的控制中，气囊的管理是关键在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行吸引吸引不在喂养后不在喂养后1 1～～2 2小时，对气囊松气小时，对气囊松气9/2/202439pumch sunhong人工气道常见紧急情况及处理1.意外拔管2.气管插管堵管：痰痂、血痂、异物3.气囊破裂4.插管的滑动5.意外的停电6.呼吸机失控9/2/202440pumch sunhong 人工气道的管理人工气道的管理––交流沟通交流沟通 对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。

此时应采取一些有效的交流方孤独和恐惧此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求因病人无法表达自己解病人的想法和要求因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作任感，主动配合医疗和护理工作9/2/202441pumch sunhong 机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎(VAP)(VAP)机械通气机械通气4848小时后出现的肺实质感染小时后出现的肺实质感染高发病率、高病死率、高医疗费用高发病率、高病死率、高医疗费用9/2/202442pumch sunhong 机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎接受机械通气超过接受机械通气超过2 2天的病人天的病人, ,有有70%70%会患会患VAPVAP有有VAPVAP的病人的病人, ,其中其中50%50%会因为肺炎或其相会因为肺炎或其相关情况而死亡关情况而死亡VAPVAP病人不管是存活还是死亡，都会延长病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间住院时间延长住院时间延长住院时间= =增加医疗费用增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害而影响生存质量和造成肺功能的损害9/2/202443pumch sunhong值得关注问题值得关注问题1.1.怎样减少怎样减少VAPVAP的发生的发生2.2.插管时肌松剂和镇静剂的使用插管时肌松剂和镇静剂的使用3.3.呼吸机在治疗时相关参数的设置呼吸机在治疗时相关参数的设置9/2/202444pumch sunhong 9/2/202445pumch sunhong。