体格检查模版.doc

一般情况：神志清楚，精神好，正常面容、表情自然，发育正常，营养良好，步入病房，自主体 位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣皮 肤有弹 性，未见明显水肿淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，眼球活动自如，视力粗测下降耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常鼻部：外形无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔 不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常口腔：无异味，口唇无紫纟甘、疱疹、皱裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出 血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反 射正常颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管 居中， 甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩 张，双 侧乳房对称，无异常。

肺脏：视诊 呼吸正常，频率18次/分，腹式呼吸触诊双侧呼吸动度对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下气肿叩诊双肺叩诊呈清音，双侧肺下界位置正常听诊双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音语音传导两侧对称心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动正常触诊 心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内 0.5cm,未触及震颤、心包摩擦感叩诊心界正常，心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2II23III43IV5V7.5注：左锁骨中线至前正中线的距离为 0cm听诊心率76次/分，律齐，心音正常未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2> A2,心包摩擦音未闻及血管：橈动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率 76次/分周围血管征：无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音腹部：视诊腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动触诊 腹肌软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝 颈静脉回流 征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）、库瓦西耶氏征（-）,膀胱不胀，双肾未触及叩诊呈鼓音移动性浊音（一），肝上界位于右锁骨中线上平第7肋间，肝区叩击痛编辑版word。