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第二十二章 流行性感冒一、学习要求1. 应掌握内容 流感病毒变异的种类及其流行病学意义； 流感的预防措施2. 需熟悉内容 流感病毒的抵抗力及免疫力；流感流行的传染源与人群易 感性3. 需了解内容 流感病毒的变异机制及其分类与命名；流感的流行特征； 流感的流行病学调查及流行的影响因素二、学习要点(一) 病原学1. 流感病毒的基本结构 流感病毒属正粘病毒科(Orthomyxoviridae),是多形性，有包膜病毒，多为球形，直径 80〜120nm分3层：(1) 最外层有两种表面抗原：①血凝素抗原：使病毒颗粒吸附于敏感细胞 表面受体；②神经氨酸酶抗原：促使病毒颗粒从受感染细胞表面释放出 2)中间一层类脂质和膜蛋白3) 中心是流感病毒的基因组4) 与基因结合的有核蛋白：核蛋白和膜蛋白是病毒的型特异性抗原2. 变异(1) 变异分抗原漂移和抗原转换两种：①抗原漂移是指流感病毒亚型内部经常发生的小幅度的变异，属于量变这种漂移是不定向的， HA和NA的抗原漂移是独立进行的 漂移的结果往往引起流感中、 小型的流行 ②抗原转换是指 流感病毒的抗原变异幅度大，形成的新亚型即新毒株的 HA 和(或) NA 与前次 流行株不同，是抗原的质变。

如 H1N1转换成H2N2, H2N2转换成H3N2等，转换 的结果常引起流感的世界性大流行2) 变异的机制包括基因突变和基因重组：目前认为抗原漂移的主要原因 是病毒抗原基因的突变及宿主对病毒选择性作用的结果 而抗原转换的机制主要 是基因突变和重配3. 分类 流感病毒根据其膜蛋白和核蛋白的差异，分为甲、乙、丙三型4. 致病力(1) 抵抗力：流感病毒对热敏感，56C 30分钟即可将其灭活，在0〜4C可 存活数周，在-70C可存活数年，冷冻干燥后可长期保存不耐酸，在 pH为3.0 以下或 10.0 以上感染力很快被破坏一般抗生素对流感病毒无效2) 致病性：甲型流感病毒不仅可以感染人类，还可感染多种动物，特别 是禽类以及猪、马、牛、狗、海豹、水貂和鲸等5. 免疫力(1) 体液免疫：血凝素抗体、神经氨酸酶抗体、核蛋白抗体2) 细胞免疫：感染后2〜3周，外周血细胞毒性T细胞(CTL )出现细胞 毒性，在 6 个月后恢复正常该细胞能识别 NA 和 NP 抗原3) 局部免疫： 流感病人在发病后 4〜7 天，鼻腔分泌物中出现特异性中和 抗体分泌性 IgA， 2 周后达高峰，持续大约 3 个月，其主要作用是在局部形成第 一道防线，对预防流感有重要意义。

二) 流行过程( 1)传染源：包括病人、隐性感染者和动物传染源 2)传播途径：主要经空气飞沫传播 3)人群易感性：人群对流感病毒普遍易感，各型之间无交叉免疫，不同 亚型之间有部分交叉免疫三) 流感的流行特征1. 流行概况 20 世纪流感病毒发生了 3 次大的变种，引起了 3 次世界性大 流行，其中 2 次源于中国中国 1953 年以来发生了大、中、小规模流行 17 次 从病原上看，表现出乙型病毒株活动增强，甲型病毒株活力相对减弱的趋势2. 三间分布( 1)时间分布：在温带和寒温带地区，有明显的冬春季节性高峰，而在热 带和亚热地区，则表现夏季流行高峰甲型流感 3〜4 年 1 次小流行， 10〜 15 年 1 次大流行在局部易致暴发 2)人群分布：男女之间发病无差别，主要侵袭青少年和婴幼儿，老年人 感染后病情重 3)地区分布：我国表现为北方重于南方，流行一般先城市后农村3. 超额死亡率 指由于流感流行所造成的超过预期的死亡率是反映流感 流行严重程度的指标四) 流感的流行病学调查1. 流感的流行病学调查 注意研究样本宜小不宜大、临床病例的确诊，疫苗效果考核时，减少错误分类2. 疫情监测（1）流感监测目的：掌握疫情动态，分析预测趋势；掌握流感病毒的分布 和变异情况； 掌握人群免疫水平变化情况； 评价疫苗效果； 不断筛选新的疫苗代 表株。

2）监测内容：流行监测是早期发现疫情是有效采取防治措施的基础；病 原学监测是流感的病原学监测，是预测、预防流感的重要措施五） 流感疫苗预防疫苗接种通常是预防呼吸道传染病的重要措施 由于流感病毒变异较快， 疫 苗制备的速度赶不上病毒变异的速度， 且流感病毒的免疫常具有株的特异性， 因 此，流感疫苗的效果至今仍不十分理想， 一般只能降低发病率， 而不能控制流行1. 疫苗种类 ①灭活疫苗；②活疫苗；③基因工程疫苗2. 流感疫苗应用 对重点人群接种流感疫苗的目的是减少流感并发症的发 生，降低流感相关死亡率、 住院率 而对其他人群接种流感疫苗的目的是减少患 流感的可能性，避免在流感流行期间中断必要的学习、工作，造成更大的损失3. 疫苗种类的选择 在我国使用的流感疫苗有全病毒疫苗、裂解疫苗、亚 单位疫苗 12岁及以下儿童严禁使用全病毒疫苗 12岁以上人群使用全病毒疫苗、 裂解疫苗、亚单位疫苗4. 接种对象（1 ）重点人群：对 65岁及以上的人群；慢性病患者（如心血管疾病、糖尿 病、慢性呼吸系统疾病、慢性肝肾病、免疫抑制剂等）及体弱多病人的有流感并 发症高危险性人群2） 一般人群： 所有希望减少患流感可能性而非接种禁忌者 （疫苗可用于 6 月龄以上者）。

3） 不应接种流感疫苗的人群：对鸡胚或疫苗中其他成分过敏者；有急性 发热性疾病在症状减轻之前暂不应接种疫苗5. 接种疫苗的时间选择6. 影响疫苗效果的因素六）疫情暴发的控制1. 预防策略（ 1 ）采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施2）加强全国流感监测网络建设，提高工作质量3）制定国家流感疫苗免疫指导性方案，做好重点人群免疫2. 一般措施 ①早发现、早诊断、早报告②对接触者的措施七）人感染高致病性禽流感1. 病原学 （1）分型：禽流感病毒属甲型流感病毒，由特异的不具交叉反应的核糖核 蛋白抗原区分为 3 个不同的抗原型，即 A、 B、 C 三型依据其外膜血凝素（ H） 和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（Hi〜H16）和 9个N亚型（Ni〜N9）2）致病性：B、C两型仅对人致病，A型可对人、猪、马和禽致病高致 病性甲型禽流感（H5N1）病毒已跨越物种屏障，在人类中造成感染、发病以及 死亡 3）结构：多形性，有囊膜，基因组为分节段单股负链 RNA 4）抵抗力：禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感，对热比较 敏感，对低温抵抗力强用常用消毒剂、65 C加热30min或煮沸（100 C） 2 min 以上、阳光直射 40〜48小时或紫外线直接照射，均可灭活病毒，破坏传染性。

病 毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pH< 4. 1的条件下也具有存活能 力，在有甘油保护的情况下可保持活力 1 年以上2. 流行概况（1） 全球流行概况：1997年世界首次证实H5N1病毒感染人类截止2006 年 8月 23日，人禽流感疫情已波及 10个国家2） 中国流行概况：中国内地首例人感染高致病性禽流感（ H5N1）确诊病 例为2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例3. 流行过程（1）传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽以及部分候鸟，不 排除猪成为传染源的可能病毒污染的羽毛和粪便是重要传染物 2）传播途径：经多种途径传播，主要有：1） 经过呼吸道飞沫与空气传播 密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物， 受污染的水，或直接接触病毒毒株而感染2） 经过消化道感染 直接进食有残留病毒的病禽及制品、 受污染的食物， 或 因用受污染的手取食而感染3）经过损伤的皮肤和眼结膜容易感染病毒而发病3）易感人群：人类对禽流感普遍不易感4. 临床特征（1）流行病学史：发病前 1 周内曾到过禽流感暴发的疫点，或与被感染的 禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触，或在禽流感病毒实验室工作人员。

2）禽流感的潜伏期：一般为1〜7天，通常为2〜4天 3）临床表现：急性起病，早期表现类似普通型流感部分患者可有恶心、 腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急 性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克 及Reye综合征等多种并发症不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的 临床症状 4）实验室检查1 ）外周血象：白细胞总数一般不高或降低2） 病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫 法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒 H亚型抗原还可用 RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性的 HA基因3） 病毒分离：从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出 物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒4） 血清学检查：发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有 4 倍 或以上升高 5 ）预防措施1） 加强禽类疾病的监测：发现疫情，动物防疫部门按规定处理；发现禽类 或其他动物感染 H 5N 1病毒，实行大规模扑杀策略2） 加强对密切接触禽类人员的监测：当禽流感密切接触者（包括病死禽的 密切接触者和人禽流感病例的密切接触者） 出现流感样症状时， 应立即进行流行 病学调查，采集标本并检测，以进一步明确病原体，同时采取相应的防治措施。

3） 阻断传播途径：对病禽或患者场所进行彻底消毒，死禽或禽类废弃物销 毁或深埋4） 保护易感者：主要措施为免疫预防、药物预防和个人防护5） 要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范， 防止医院感染和实验室的感染及传播三、典型试题分析1. 流感病毒易于发生变异的特点主要取决于A. 表面抗原B. 核蛋白抗原C. 其基因组由 8个节段的单链 RNA 组成D. 膜蛋白抗原E. 类脂质答案：C[评析 ] 本题考试要点：流感的病毒的结构及其功能流感病毒的各种抗原蛋白及类脂质等均是基因表达的产物， 虽然流感病毒的 变异主要表现为表面抗原的变异， 但导致表面抗原易变的原因却在于流感病毒的 基因特征，正是由于流感病毒基因的 8 个节段单链 RNA 的组成特点，决定了其 易于发生变异2. 对流感病毒易感性最高的人群是A. 新生儿、婴儿 B. 女性 C. 亚洲人D. 老年人 E. 贫困人群答案： A[评析 ] 本题考试要点：流感的免疫特点及易感性的决定因素流感的免疫包括体液免疫、 细胞免疫和局部免疫， 三者共同构筑预防流感的 三道屏障 新生儿和婴儿其细胞和局部免疫均没有建立， 从母体获得了抗体量又 较少，因此，其抵抗力最低，易感性最高。

而人类不论男女和种族都对流感普遍 易感老年人和贫困人群因多次受到各亚型病毒的攻击， 一般建立了广泛的免疫， 易感性一般较低3．在进行流感流行病学调查时，应特别注意的要点是A. 抽样要随机化B. 应有明确的诊断流感的标准，并注意区分流感与普通感冒C. 应在流行季节进行调查D. 样本应有代表性E. 一般应先做横断面研究答案： B[评析 ] 本题考试要点：流感流行病学调查较之其他疾病流行病学调查的特 殊性流感流行病学调查的特殊性是由流感的特殊性决定的 流感的特殊性一是起 病急、病程短， 而有这类特点的疾病是不宜做横断面研究的 而另一特点是临床 上流感与普通感冒难以区分， 因此， 在作流行病学调查时要特别注意 抽样随机 化和样本有代表性是所有流行病学研究的共同原则， 不是流感调查的特点 是否 应在流行。