Pilon骨折的诊疗和疗效评价.ppt

优选优选）Pilon骨折的骨折的诊疗诊疗和和疗疗效效评评价价1页，共56页，星期二一、定义一、定义Pilon骨折定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%85% )和严重软组织挫伤占下肢骨折1%，胫骨骨折的3%10%，临床处理棘手，并发症多，病废率高，骨科难题2页，共56页，星期二二、损伤机制二、损伤机制v高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔轴向高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔轴向暴力或下肢的扭转暴力是主要原因）暴力或下肢的扭转暴力是主要原因）v导致导致PilonPilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳高处坠落、车祸）（高处坠落、车祸）v低能量的扭转暴力，骨折呈螺旋形，关节面破坏低能量的扭转暴力，骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。

滑雪或绊脚前骨骨折不一定发生，预后较好滑雪或绊脚前摔）摔）3页，共56页，星期二v受伤时的位置：受伤时的位置：v跖屈位跖屈位:胫骨后方骨折块较大;v中立位中立位:垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;v背伸位背伸位:距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;v外翻位外翻位:扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;v内翻位内翻位:可出现内侧骨折;v当轴向暴力和扭转暴力联合作用当轴向暴力和扭转暴力联合作用:踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定4页，共56页，星期二Maisonneuve骨折骨折5页，共56页，星期二6页，共56页，星期二三、临床诊断及分型三、临床诊断及分型病史外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来明确受伤机制影像学X线片:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模型CT片：能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况7页，共56页，星期二。

分型分型型:累及关节面的无移位的裂缝骨折(低能量、非直接损伤的结果)型:关节面有移位但无粉碎的骨折型:累及干骺端和关节面的粉碎性骨折(高能量、直接轴向压缩损伤) 8页，共56页，星期二AO-OTA分型（分型（3型）型）vA：胫骨远端关节外骨折关节外骨折（依干骺端的粉碎程度）vA1：单纯骨折；A2：粉碎骨折；A3严重粉碎骨折vB：部分的关节内骨折部分的关节内骨折，部分关节面与胫骨干保持连续（依关节面的粉碎程度和损伤程度）vB1：无移位骨折；B2：完全移位骨折；B3：主要骨折线位于冠状面，产生后踝的劈裂骨折vC：累及关节面的完全干骺端骨折累及关节面的完全干骺端骨折（依胫骨干骺端和关节面的粉碎程度）vC1：无粉碎和压缩的单纯骨折；C2：干骺端有粉碎和压缩但关节面为单纯的骨折；C3：干骺端和关节面完全粉碎和压缩的骨折9页，共56页，星期二v骨与关节损伤：vAO分型事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴，因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A、B1、B2型则不属于Pilon骨折对PILON骨折的完整理解包括三方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织10页，共56页，星期二。

软组织损伤的分类软组织损伤的分类Tscherne Gotzen分类闭合性骨折闭合性骨折被分为0 度到3 度：v0 度：几乎无软组织损伤；v1 度：非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉的挫伤；v2 度：直接损伤，有深部组织污染性的挫伤或非直接损伤伴严重的张力性水泡和肿胀，即将发生骨筋膜间隔区综合征；v3 度：直接损伤，有皮肤广泛的挫伤或挤压伤或肌肉的毁损伤、血管损伤或骨筋膜间隔区综合征 11页，共56页，星期二v开放性骨折开放性骨折被分为被分为1 度到度到4 度度v1 度度 皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤v2 度度 任何类型的皮肤裂伤伴有局限性的皮肤或软组织挫伤和中等度的污染v3 度度 软组织严重损伤的骨折，常合并主要的血管或神经损伤伴有肢体缺血的所有类型的骨折和严重的粉碎性骨折、以及伴有骨筋膜室综合征的骨折均属此类v4 度度 远端肢体的大部离断和完全离断（指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血），保留的软组织不超过肢体周径的1/4（任何类型的血管重建均属于3 度）12页，共56页，星期二另一广泛使用软组织损伤程度的评分系统是Gustilo-Anderson 分类v目前使用的改良的Gustilo-Anderson 分类系统是根据创口的大小、是否存在有骨折周围软组织的损伤、骨膜的剥脱、血管的损伤来判断预后，度：度：损伤为开放性骨折，创口清洁，长度小于1cm；v度：度：损伤为创口裂伤长度大于1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮肤撕脱；vA ：损伤为开放性骨折有广泛的软组织撕脱但骨质有足够的软组织覆盖，或是由高能量损伤导致的开放性骨质而不论创口的大小，这一类型包括部分或严重的粉碎性骨质，即使只有1cm 长的创口；vIIIB： 损伤为开放性骨折有广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱和骨质暴露，污染严重；vIIIC： 损伤为开放性骨折伴有动脉损伤需要手术修补，而不论软组织创口的大小。

AO-ASIF仿照Tscherne Gotzen 评分系统提出了自己的评分系统，这一评分标准评价了闭合和开放性损伤、肌肉肌腱损伤和神经血管损伤，较为复杂13页，共56页，星期二四、治疗四、治疗 进展史进展史v最初，最初，手术治疗的结果不理想，被认为是不宜手术治疗的损伤之一，其实难度不在骨折本身，而在于软组织的损伤，并未认清软组织损伤的严重程度；v1959 年年，Jergesen：运用石膏外固定；v1964 年年，Leach等：腓骨切开复位内固定，胫骨：不做外科处理；v1969 年年：Redi 和Allgwer：切开复位内固定术，74良好；v近近10 年来年来，采用外固定治疗复杂的Pilon 骨折；v近近5 年来年来，复杂的Pilon 骨折逐渐采用联合外固定的有限内固定术治疗；v近这一、二年近这一、二年，采用微创技术治疗Pilon 骨折的报道逐渐增多14页，共56页，星期二理念的变迁理念的变迁Ruedi-Allgower AO/ASIF原则 Wyrsch 现代理念生物学固定原则 l腓骨长度的恢复和解剖复位 l胫骨远端关节面的解剖复位 l干骺端骨缺损的松质骨植骨 l胫骨支持钢板内固定和踝关节早期活动 p有限内固定与外固定架相结合p注意软组织的保护与处理 p骨折复位固定分步进行和延期ORIF u强调细致的软组织暴露 u骨折块的有限剥离、间接复位技术u稳定固定后早期活动和晚期负重 15页，共56页，星期二。

治疗目标保护(preserve)骨和软组织活力进行(perform)关节面的解剖复位提供(provide)满足踝关节早期活动的固定Blauth M, et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques.J Orthop Trauma. 2001,15(3):153-60.“3P”原则Wartson16页，共56页，星期二治疗手段治疗手段保守治疗保守治疗1适应证：a骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显移位，关节面保持正常解剖的粉碎性骨折；b全身情况较差的患者 2方法：跟骨牵引，石膏托和夹板外固定 严重损伤者，虽手法或手术复位达到良好的复位，但因有骨、软骨缺血坏死，踝关节退行性变和创伤性关节炎的发病率很高17页，共56页，星期二治疗手段骨折移位明显或嵌插、缺损，手法复位困难，伴有血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变2mm均行手术治疗 手术治疗手术治疗早期手术延期切开复位内固定外固定联合外固定的有限内固定微创固定指征指征18页，共56页，星期二。

手术时机手术时机v立即手术：立即手术：低能量损伤的骨折，软组织损伤轻低能量损伤的骨折，软组织损伤轻但难以判断者，谨慎的方法是创伤后但难以判断者，谨慎的方法是创伤后七至十天七至十天再再行手术治疗行手术治疗v延期：延期：高能量损伤的骨折，老年人由于基础病多、高能量损伤的骨折，老年人由于基础病多、重v骨与关节损伤骨与关节损伤：v除非软组织条件差的闭合骨折需行延期手术外，除非软组织条件差的闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后八至十小时内，早期手术有利于骨一般应于伤后八至十小时内，早期手术有利于骨折复位19页，共56页，星期二术前准备术前准备v1、影像学资料：、影像学资料： X光、光、 CT；v2、确定骨折的类型；、确定骨折的类型；v3、排除其它部位的骨折及内脏损伤；、排除其它部位的骨折及内脏损伤；v4、评估软组织的损伤程度评估软组织的损伤程度20页，共56页，星期二手术入路手术入路v1、后外侧和前内侧双入路（胫腓骨双骨折，胫骨、后外侧和前内侧双入路（胫腓骨双骨折，胫骨前唇复杂骨折）；前唇复杂骨折）；v2、单一的后外侧入路（胫腓骨双骨折，胫骨后唇、单一的后外侧入路（胫腓骨双骨折，胫骨后唇复杂杂骨折）；复杂杂骨折）；v3、单一的前外侧入路（、单一的前外侧入路（C3型型pilon骨折）；骨折）；v不适合腓骨骨折需要固定者，延期切开复位内固定时和联合外固定的有限内固定时仍可采用v4、后外侧和后内侧入路（胫腓骨双骨折，对胫骨、后外侧和后内侧入路（胫腓骨双骨折，对胫骨前唇骨折效果差）前唇骨折效果差）v先外侧入路固定腓骨，后后内侧入路固定胫骨软组织感染、坏死和骨髓炎需俯卧位，对胫骨前唇复位差21页，共56页，星期二。

早期手术适应征： （1）Redi-Allgwer、型骨折或AO-ASIF 分型中的A、B、C1、C2 型骨折2）闭合性软组织损伤必须为Tscherne Gotzen 分级0 度或1 度，开放性损伤必须为Tscherne Gotzen 分级1 度 方法：（1）切开复位腓骨并做内固定，可作参照以恢复胫骨的长度2）解剖复位胫骨远端关节面，重点复位内踝、前外侧骨折块和后唇骨块三个主要骨折块，并以松质骨螺钉固定3）植骨：用髂脊松质骨移植于胫骨干骺端骨缺损处，可以支撑关节面，填充空腔、刺激成骨、促进骨折愈合4）钢板固定胫骨内侧22页，共56页，星期二早期手术早期手术v优点：优点：有利于解剖复位，骨折线清晰，复位准确性较高，患者住院时间短v缺点：缺点：易感染、皮肤坏死、骨髓炎v注意事项注意事项 v（1）合适的手术入路，尽量保护软组织；v（2）选后外侧和前内侧入路、后外侧和后内侧入路时，两切口之间的距离要大于7cm23页，共56页，星期二延期切开复位内固定延期切开复位内固定v适应征适应征 早期ORIF 不能解决的软组织损伤为Tscherne Gotzen 分级2 度或3 度（闭合性、开放性损伤）v方法方法 v（1）24 小时内:腓骨腓骨切开复位内固定。

v（螺钉或1/3 管状钢板固定，累及骨干可行3.5mm LC-DCP钢板 ）v（2）用跨越踝关节三角外固定支架固定胫骨三角外固定支架固定胫骨，通过韧带整复术来复位胫骨远端前外侧骨折块和后踝骨折块v（3）软组织状况改善和肿胀消退（通常为10-21 天）：胫骨的切开复位内固定（三叶草钢板和1/3 管状钢板）固定胫骨内侧以固定胫骨内侧以支撑胫骨干骺端内侧柱支撑胫骨干骺端内侧柱24页，共56页，星期二v优点：优点：v（1）软组织的修复：第一阶段腓骨的解剖复位，恢复胫骨长度，促进下肢静脉回流，减。