口腔颌面外科学：牙拔除术概论.ppt

牙拔除术概论牙拔除术概论Extraction of the teethExtraction of the teeth（（ExodontiaExodontia））321授课内容授课内容 能够能够能够能够阐述阐述阐述阐述拔牙适应证相关疾病特点拔牙适应证相关疾病特点拔牙适应证相关疾病特点拔牙适应证相关疾病特点 能够能够能够能够阐述阐述阐述阐述拔牙禁忌证相关疾病共同点拔牙禁忌证相关疾病共同点拔牙禁忌证相关疾病共同点拔牙禁忌证相关疾病共同点和区别点和区别点和区别点和区别点能够能够能够能够总结总结总结总结拔牙术前准备的要点拔牙术前准备的要点拔牙术前准备的要点拔牙术前准备的要点 能够能够能够能够说出说出说出说出拔牙术前准备一般程序拔牙术前准备一般程序拔牙术前准备一般程序拔牙术前准备一般程序学习要求学习要求 一、牙拔除术的基本特点一、牙拔除术的基本特点拔牙术是颌面外科最古老拔牙术是颌面外科最古老和最基本的手术和最基本的手术------------ ---不等于是最简单的手术不等于是最简单的手术 是治疗某些牙病和牙源性是治疗某些牙病和牙源性局部或全身疾病的手段局部或全身疾病的手段----------同时受局部或全身性疾病同时受局部或全身性疾病的影响的影响 智齿智齿智齿智齿智齿冠周炎智齿冠周炎智齿冠周炎智齿冠周炎牙拔除操作受口腔解剖条牙拔除操作受口腔解剖条件和手术入路的限制件和手术入路的限制------------应注意良好的应注意良好的显露显露和和对周围健康组织的对周围健康组织的保护保护口角拉伤口角拉伤口角拉伤口角拉伤无创显露器械无创显露器械无创显露器械无创显露器械 手术在口腔有菌环境中进行手术在口腔有菌环境中进行 ------严格遵循严格遵循无菌操作无菌操作外科原则外科原则牙拔除术会造成局部软、硬组织不同程度的损伤牙拔除术会造成局部软、硬组织不同程度的损伤 ------高度重视高度重视微创操作微创操作外科原则外科原则肿胀肿胀肿胀肿胀出血出血出血出血疼痛疼痛拔牙致骨折拔牙致骨折拔牙致骨折拔牙致骨折拔牙致关节损伤拔牙致关节损伤拔牙致关节损伤拔牙致关节损伤拔牙致牙齿移位拔牙致牙齿移位拔牙致牙齿移位拔牙致牙齿移位拔牙致牙齿进入上颌窦拔牙致牙齿进入上颌窦拔牙致牙齿进入上颌窦拔牙致牙齿进入上颌窦牙拔除术可能引起全身反应，或加重全身疾病牙拔除术可能引起全身反应，或加重全身疾病 ------术前评估禁忌证、掌握急救知识和技术术前评估禁忌证、掌握急救知识和技术心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死脑出血脑出血脑出血脑出血牙拔除术会对病人产生明显的心理影响牙拔除术会对病人产生明显的心理影响 ------术前充分交流安抚、术中术前充分交流安抚、术中镇静镇痛镇静镇痛恐惧恐惧恐惧恐惧恐惧恐惧紧张紧张紧张紧张紧张紧张二、牙拔除术的适应证二、牙拔除术的适应证适应证分类适应证分类§ § 不能保留或没有保留价值的牙齿不能保留或没有保留价值的牙齿不能保留或没有保留价值的牙齿不能保留或没有保留价值的牙齿§ § 因治疗需要拔除的牙齿因治疗需要拔除的牙齿因治疗需要拔除的牙齿因治疗需要拔除的牙齿牙体病、根尖周病、牙周病、牙体病、根尖周病、牙周病、牙体病、根尖周病、牙周病、牙体病、根尖周病、牙周病、创伤、移位错位牙、阻生牙、创伤、移位错位牙、阻生牙、创伤、移位错位牙、阻生牙、创伤、移位错位牙、阻生牙、多生牙多生牙多生牙多生牙正畸、修复、乳牙滞留、肿正畸、修复、乳牙滞留、肿正畸、修复、乳牙滞留、肿正畸、修复、乳牙滞留、肿瘤、颞下颌关节病（瘤、颞下颌关节病（瘤、颞下颌关节病（瘤、颞下颌关节病（TMDTMD）、）、）、）、正颌手术、病灶牙正颌手术、病灶牙正颌手术、病灶牙正颌手术、病灶牙 适应证的相对性适应证的相对性适应证的相对性适应证的相对性üü适应证与牙科技术进步相关适应证与牙科技术进步相关适应证与牙科技术进步相关适应证与牙科技术进步相关üü适应证与牙医水平理念相关适应证与牙医水平理念相关适应证与牙医水平理念相关适应证与牙医水平理念相关适应证分类适应证分类1乳牙乳牙 (deciduous teeth) 需拔除：需拔除：需拔除：需拔除：üü滞留乳牙滞留乳牙滞留乳牙滞留乳牙üü根端刺破粘膜引起发炎的乳牙根端刺破粘膜引起发炎的乳牙根端刺破粘膜引起发炎的乳牙根端刺破粘膜引起发炎的乳牙üü根尖周炎症不能控制的乳牙根尖周炎症不能控制的乳牙根尖周炎症不能控制的乳牙根尖周炎症不能控制的乳牙乳牙病变应尽可能治疗，保留至乳牙病变应尽可能治疗，保留至乳牙病变应尽可能治疗，保留至乳牙病变应尽可能治疗，保留至换牙期换牙期换牙期换牙期, ,过早拔除可能影响过早拔除可能影响过早拔除可能影响过早拔除可能影响: :üü恒牙萌出恒牙萌出恒牙萌出恒牙萌出üü咬合关系建立咬合关系建立咬合关系建立咬合关系建立üü颜面颌骨发育颜面颌骨发育颜面颌骨发育颜面颌骨发育üü咀嚼语言功能咀嚼语言功能咀嚼语言功能咀嚼语言功能 2 牙体病损牙体病损(dntal defect) 破坏严重不能修复的病牙需拔除破坏严重不能修复的病牙需拔除破坏严重不能修复的病牙需拔除破坏严重不能修复的病牙需拔除牙根良好时，可在根管治疗后作牙根良好时，可在根管治疗后作牙根良好时，可在根管治疗后作牙根良好时，可在根管治疗后作覆盖义齿或桩冠覆盖义齿或桩冠覆盖义齿或桩冠覆盖义齿或桩冠 3 根尖周病根尖周病( (periapical lesion) ) 不能通过根管治疗、根尖切除等不能通过根管治疗、根尖切除等不能通过根管治疗、根尖切除等不能通过根管治疗、根尖切除等治疗治愈的病牙需拔除治疗治愈的病牙需拔除治疗治愈的病牙需拔除治疗治愈的病牙需拔除4 牙周病牙周病( (periodontal disease) ) 晚期牙周病，晚期牙周病，晚期牙周病，晚期牙周病，Ⅲ°Ⅲ°以上松动，常以上松动，常以上松动，常以上松动，常规和手术治疗无法稳固的病牙需规和手术治疗无法稳固的病牙需规和手术治疗无法稳固的病牙需规和手术治疗无法稳固的病牙需拔除拔除拔除拔除保存治疗从而保留病牙保存治疗从而保留病牙保存治疗从而保留病牙保存治疗从而保留病牙或早期拔除以利后期修复或早期拔除以利后期修复或早期拔除以利后期修复或早期拔除以利后期修复5 外伤外伤( (trauma) ) 冠根折、根折不能治疗的病牙需冠根折、根折不能治疗的病牙需冠根折、根折不能治疗的病牙需冠根折、根折不能治疗的病牙需拔除拔除拔除拔除骨折线上的牙齿需综合考虑：骨折线上的牙齿需综合考虑：骨折线上的牙齿需综合考虑：骨折线上的牙齿需综合考虑：üü松动松动松动松动Ⅲ°Ⅲ°以上以上以上以上üü伴有严重牙折伴有严重牙折伴有严重牙折伴有严重牙折üü牙体、牙周、尖周病变明显牙体、牙周、尖周病变明显牙体、牙周、尖周病变明显牙体、牙周、尖周病变明显üü影响骨折复位固定影响骨折复位固定影响骨折复位固定影响骨折复位固定 6 牙齿发育或萌出异常牙齿发育或萌出异常阻生牙阻生牙阻生牙阻生牙异位牙异位牙异位牙异位牙/ / / /移位牙移位牙移位牙移位牙/ / / /弓外牙弓外牙弓外牙弓外牙多生牙或埋伏多生牙多生牙或埋伏多生牙多生牙或埋伏多生牙多生牙或埋伏多生牙无对颌伸长牙无对颌伸长牙无对颌伸长牙无对颌伸长牙  已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、上颌窦炎的病灶牙上颌窦炎的病灶牙上颌窦炎的病灶牙上颌窦炎的病灶牙疑为全身疾病的病灶牙。

如某些疑为全身疾病的病灶牙如某些疑为全身疾病的病灶牙如某些疑为全身疾病的病灶牙如某些风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等 7 病灶牙病灶牙 放射治疗区的残根、残冠等，应放射治疗区的残根、残冠等，应放射治疗区的残根、残冠等，应放射治疗区的残根、残冠等，应于放疗前于放疗前于放疗前于放疗前2 2周拔除周拔除周拔除周拔除某些与颌骨囊肿，良性肿瘤有关某些与颌骨囊肿，良性肿瘤有关某些与颌骨囊肿，良性肿瘤有关某些与颌骨囊肿，良性肿瘤有关的牙可术中拔除的牙可术中拔除的牙可术中拔除的牙可术中拔除 8 其他治疗需要其他治疗需要放射性骨髓炎放射性骨髓炎放射性骨髓炎放射性骨髓炎牙源性良性病变牙源性良性病变牙源性良性病变牙源性良性病变三、牙拔除术的禁忌证三、牙拔除术的禁忌证§ §心心心心 血血血血 管管管管 疾疾疾疾 病病病病§ §血血血血 液液液液 性性性性 疾疾疾疾 病病病病§ §内内内内 分分分分 泌泌泌泌 疾疾疾疾 病病病病§ §妇妇妇妇 女女女女 生生生生 理理理理 期期期期§ §感感感感 染染染染 性性性性 炎炎炎炎 症症症症§ §重重重重 要要要要 脏脏脏脏 器器器器 病病病病禁忌证分类禁忌证分类§ §肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤 性性性性 疾疾疾疾 病病病病§ §长长长长 期期期期 性性性性 用用用用 药药药药1心血管疾病心血管疾病 心功能心功能心功能心功能IIIIIIIIIIII~ ~IVIVIVIV级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙下肢浮肿等均禁止拔牙下肢浮肿等均禁止拔牙下肢浮肿等均禁止拔牙较重心脏病治疗后心功代偿良好时，可在心脏监护以及充较重心脏病治疗后心功代偿良好时，可在心脏监护以及充较重心脏病治疗后心功代偿良好时，可在心脏监护以及充较重心脏病治疗后心功代偿良好时，可在心脏监护以及充分完善的镇静镇痛措施保护下慎重拔牙分完善的镇静镇痛措施保护下慎重拔牙分完善的镇静镇痛措施保护下慎重拔牙分完善的镇静镇痛措施保护下慎重拔牙局麻常用局麻常用局麻常用局麻常用2%2%2%2%利多卡因（利多卡因（利多卡因（利多卡因（IIIIIIII度以上传导阻滞除外）度以上传导阻滞除外）度以上传导阻滞除外）度以上传导阻滞除外）麻药中含有肾上腺素不超过每半小时麻药中含有肾上腺素不超过每半小时麻药中含有肾上腺素不超过每半小时麻药中含有肾上腺素不超过每半小时0.04mg0.04mg0.04mg0.04mg拔牙前、中、后均需要有正确、有效的处理拔牙前、中、后均需要有正确、有效的处理拔牙前、中、后均需要有正确、有效的处理拔牙前、中、后均需要有正确、有效的处理  术前给予术前给予术前给予术前给予扩冠药物扩冠药物扩冠药物扩冠药物：：：：üü硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）5~10mg5~10mg口服口服口服口服üü或硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸甘油 0.3~0.6mg0.3~0.6mg含化含化含化含化üü或阿替洛尔（氨酰心安）或阿替洛尔（氨酰心安）或阿替洛尔（氨酰心安）或阿替洛尔（氨酰心安）25~50mg25~50mg口服口服口服口服  原则：原则：原则：原则：üü急性心肌梗死，禁拔牙急性心肌梗死，禁拔牙急性心肌梗死，禁拔牙急性心肌梗死，禁拔牙üü心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后6 6个月个月个月个月~2~2年：尽可年：尽可年：尽可年：尽可能避免拔牙能避免拔牙能避免拔牙能避免拔牙üü心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后2 2年以上：慎重拔年以上：慎重拔年以上：慎重拔年以上：慎重拔牙牙牙牙拔牙前：专科会诊拔牙前：专科会诊拔牙前：专科会诊拔牙前：专科会诊术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛  原则：原则：原则：原则：üü近期出现的或不稳定的心绞痛：近期出现的或不稳定的心绞痛：近期出现的或不稳定的心绞痛：近期出现的或不稳定的心绞痛：禁拔牙禁拔牙禁拔牙禁拔牙üü心绞痛稳定在心绞痛稳定在心绞痛稳定在心绞痛稳定在3 3个月个月个月个月以上：慎以上：慎以上：慎以上：慎重拔牙重拔牙重拔牙重拔牙拔牙前：专科会诊拔牙前：专科会诊拔牙前：专科会诊拔牙前：专科会诊术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛  常用抗生素常用抗生素常用抗生素常用抗生素üü青霉素类：术前青霉素类：术前青霉素类：术前青霉素类：术前1 1 1 1小时口服阿小时口服阿小时口服阿小时口服阿莫西林，术后继续使用三天。

莫西林，术后继续使用三天莫西林，术后继续使用三天莫西林，术后继续使用三天üü大环内酯类：红霉素，克拉大环内酯类：红霉素，克拉大环内酯类：红霉素，克拉大环内酯类：红霉素，克拉霉素，阿奇霉素等霉素，阿奇霉素等霉素，阿奇霉素等霉素，阿奇霉素等 原则：原则：原则：原则：üü心功异常或风湿活动期：禁心功异常或风湿活动期：禁心功异常或风湿活动期：禁心功异常或风湿活动期：禁拔牙拔牙拔牙拔牙üü心功正常：慎重拔牙心功正常：慎重拔牙心功正常：慎重拔牙心功正常：慎重拔牙拔牙前：术前应用抗生素拔牙前：术前应用抗生素拔牙前：术前应用抗生素拔牙前：术前应用抗生素预防感预防感预防感预防感染染染染------------细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛术中：心脏监护，镇静，镇痛  药物治疗未控制者：禁拔牙药物治疗未控制者：禁拔牙药物治疗未控制者：禁拔牙药物治疗未控制者：禁拔牙药物治疗已控制者：慎拔牙药物治疗已控制者：慎拔牙药物治疗已控制者：慎拔牙药物治疗已控制者：慎拔牙使用利多卡因使用利多卡因使用利多卡因使用利多卡因 三度或二度三度或二度三度或二度三度或二度IIII型传导阻滞禁拔牙型传导阻滞禁拔牙型传导阻滞禁拔牙型传导阻滞禁拔牙不使用利多卡因不使用利多卡因不使用利多卡因不使用利多卡因 高血压高血压高血压高血压高血压高血压 原则：原则：原则：原则：üü血压超过血压超过血压超过血压超过180/100mmHg180/100mmHg或有或有或有或有脑、心、肾器质性损伤者禁脑、心、肾器质性损伤者禁脑、心、肾器质性损伤者禁脑、心、肾器质性损伤者禁拔牙，以防高血压危象拔牙，以防高血压危象拔牙，以防高血压危象拔牙，以防高血压危象üü血压高，有自觉症状，情绪血压高，有自觉症状，情绪血压高，有自觉症状，情绪血压高，有自觉症状，情绪紧张，应暂缓拔牙紧张，应暂缓拔牙紧张，应暂缓拔牙紧张，应暂缓拔牙拔牙前：控制性降压、镇静拔牙前：控制性降压、镇静拔牙前：控制性降压、镇静拔牙前：控制性降压、镇静术中：镇痛、监护、止血完善术中：镇痛、监护、止血完善术中：镇痛、监护、止血完善术中：镇痛、监护、止血完善 2血液性疾病血液性疾病 拔牙后容易拔牙后容易拔牙后容易拔牙后容易出血出血出血出血，并易伴随出现，并易伴随出现，并易伴随出现，并易伴随出现感染感染感染感染。

应治疗、控制、好应治疗、控制、好应治疗、控制、好应治疗、控制、好转后再拔牙转后再拔牙转后再拔牙转后再拔牙必须拔牙时必须拔牙时必须拔牙时必须拔牙时üü专科医生配合治疗专科医生配合治疗专科医生配合治疗专科医生配合治疗üü完善止血完善止血完善止血完善止血üü预防感染预防感染预防感染预防感染  原则：原则：原则：原则：üü血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白80g/L80g/L，血细胞比容，血细胞比容，血细胞比容，血细胞比容30%30%以上，可以拔牙以上，可以拔牙以上，可以拔牙以上，可以拔牙üü慢性贫血患者，功能代偿，慢性贫血患者，功能代偿，慢性贫血患者，功能代偿，慢性贫血患者，功能代偿，查出凝血时间，慎重拔牙查出凝血时间，慎重拔牙查出凝血时间，慎重拔牙查出凝血时间，慎重拔牙再障、巨幼细胞贫血、缺铁性贫再障、巨幼细胞贫血、缺铁性贫再障、巨幼细胞贫血、缺铁性贫再障、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血治疗缓解后，血红蛋白血治疗缓解后，血红蛋白血治疗缓解后，血红蛋白血治疗缓解后，血红蛋白80g/L80g/L以上，可以拔牙；溶血性贫血，以上，可以拔牙；溶血性贫血，以上，可以拔牙；溶血性贫血，以上，可以拔牙；溶血性贫血，专科会诊及配合治疗专科会诊及配合治疗专科会诊及配合治疗专科会诊及配合治疗  表现：表现：表现：表现：üü全口龈肿痛、出血，发热、全口龈肿痛、出血，发热、全口龈肿痛、出血，发热、全口龈肿痛、出血，发热、贫血、胸骨压痛等贫血、胸骨压痛等贫血、胸骨压痛等贫血、胸骨压痛等üü化验：血小板减少，白细胞化验：血小板减少，白细胞化验：血小板减少，白细胞化验：血小板减少，白细胞增多，出现幼稚白细胞，骨增多，出现幼稚白细胞，骨增多，出现幼稚白细胞，骨增多，出现幼稚白细胞，骨髓检查可确诊髓检查可确诊髓检查可确诊髓检查可确诊急性期急性期急性期急性期或晚期禁拔牙！！！或晚期禁拔牙！！！或晚期禁拔牙！！！或晚期禁拔牙！！！慢性期必须拔牙时应有专科医慢性期必须拔牙时应有专科医慢性期必须拔牙时应有专科医慢性期必须拔牙时应有专科医师配合治疗，妥善止血，防止师配合治疗，妥善止血，防止师配合治疗，妥善止血，防止师配合治疗，妥善止血，防止感染感染感染感染 急性白血病口腔表现急性白血病口腔表现急性白血病口腔表现急性白血病口腔表现 霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两类，淋巴结外型恶淋可累及牙类，淋巴结外型恶淋可累及牙类，淋巴结外型恶淋可累及牙类，淋巴结外型恶淋可累及牙齿，高度恶性者避免拔牙齿，高度恶性者避免拔牙齿，高度恶性者避免拔牙齿，高度恶性者避免拔牙低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗稳定后，专科会诊配合治疗稳定后，专科会诊配合治疗稳定后，专科会诊配合治疗稳定后，专科会诊配合治疗 结外型恶淋结外型恶淋结外型恶淋结外型恶淋结内型恶淋结内型恶淋血友病血友病血友病血友病血友病血友病 凝血凝血凝血凝血VIIIVIII因子缺乏，凝血活酶因子缺乏，凝血活酶因子缺乏，凝血活酶因子缺乏，凝血活酶生成障碍，遗传性血液凝固异生成障碍，遗传性血液凝固异生成障碍，遗传性血液凝固异生成障碍，遗传性血液凝固异常。

平时轻微损伤可出血不止常平时轻微损伤可出血不止常平时轻微损伤可出血不止常平时轻微损伤可出血不止üü血友病甲、乙仅见于男性，血友病甲、乙仅见于男性，血友病甲、乙仅见于男性，血友病甲、乙仅见于男性，血友病丙男女均可患病血友病丙男女均可患病血友病丙男女均可患病血友病丙男女均可患病üü化验：凝血时间显著延长，化验：凝血时间显著延长，化验：凝血时间显著延长，化验：凝血时间显著延长，出血时间、血小板正常出血时间、血小板正常出血时间、血小板正常出血时间、血小板正常血友病血友病血友病血友病血友病血友病 必须拔牙时应做到：必须拔牙时应做到：必须拔牙时应做到：必须拔牙时应做到：üü输新鲜血或输新鲜血或输新鲜血或输新鲜血或VIIIVIII因子，浓度因子，浓度因子，浓度因子，浓度达到正常达到正常达到正常达到正常VIIIVIII因子浓度的因子浓度的因子浓度的因子浓度的30%30%üü抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白(AHG)(AHG)üü选用细针注射局部麻醉药选用细针注射局部麻醉药选用细针注射局部麻醉药选用细针注射局部麻醉药üü减少术中损伤减少术中损伤减少术中损伤减少术中损伤üü牙槽窝填入止血剂、缝合牙槽窝填入止血剂、缝合牙槽窝填入止血剂、缝合牙槽窝填入止血剂、缝合血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 表现：表现：表现：表现：üü慢性型女性多见，平时主要慢性型女性多见，平时主要慢性型女性多见，平时主要慢性型女性多见，平时主要表现为贫血表现为贫血表现为贫血表现为贫血üü急性型发作时皮下见淤血点，急性型发作时皮下见淤血点，急性型发作时皮下见淤血点，急性型发作时皮下见淤血点，碰撞时皮下出血，形成大小碰撞时皮下出血，形成大小碰撞时皮下出血，形成大小碰撞时皮下出血，形成大小不等的淤斑不等的淤斑不等的淤斑不等的淤斑üü化验：血小板减少，形态异化验：血小板减少，形态异化验：血小板减少，形态异化验：血小板减少，形态异常，凝血时间正常常，凝血时间正常常，凝血时间正常常，凝血时间正常拔牙指证：拔牙指证：拔牙指证：拔牙指证：血小板计数大于血小板计数大于血小板计数大于血小板计数大于100×10100×109 9, ,专科会诊配合治疗专科会诊配合治疗专科会诊配合治疗专科会诊配合治疗 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3内分泌疾病内分泌疾病 治疗后治疗后治疗后治疗后空腹血糖值空腹血糖值空腹血糖值空腹血糖值8.9mmoL/L8.9mmoL/L以下，可以拔牙以下，可以拔牙以下，可以拔牙以下，可以拔牙 拔牙时间最好为早餐后拔牙时间最好为早餐后拔牙时间最好为早餐后拔牙时间最好为早餐后1~21~2小时小时小时小时术前术后应用抗生素预防感染术前术后应用抗生素预防感染术前术后应用抗生素预防感染术前术后应用抗生素预防感染 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 治疗后治疗后治疗后治疗后基础代谢率小于基础代谢率小于基础代谢率小于基础代谢率小于+20%+20%，，，，心率低于心率低于心率低于心率低于100100次次次次/ /分分分分，可以拔牙，可以拔牙，可以拔牙，可以拔牙 术中镇静，心脏血压监护等术中镇静，心脏血压监护等术中镇静，心脏血压监护等术中镇静，心脏血压监护等术中麻药不加肾上腺素术中麻药不加肾上腺素术中麻药不加肾上腺素术中麻药不加肾上腺素术后应抗感染术后应抗感染术后应抗感染术后应抗感染 4妇女生理期妇女生理期 健康妊娠健康妊娠健康妊娠健康妊娠4~64~6个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤 月经期月经期月经期月经期月经期月经期 可能代偿性出血，暂缓拔牙可能代偿性出血，暂缓拔牙可能代偿性出血，暂缓拔牙可能代偿性出血，暂缓拔牙简单牙齿拔除注意止血简单牙齿拔除注意止血简单牙齿拔除注意止血简单牙齿拔除注意止血 5感染性炎症感染性炎症感染急性期感染急性期感染急性期感染急性期感染急性期感染急性期 据感染部位、波及范围、发展据感染部位、波及范围、发展据感染部位、波及范围、发展据感染部位、波及范围、发展阶段、细菌毒力、拔牙创伤等阶段、细菌毒力、拔牙创伤等阶段、细菌毒力、拔牙创伤等阶段、细菌毒力、拔牙创伤等üü不能拔：感染严重、拔除困不能拔：感染严重、拔除困不能拔：感染严重、拔除困不能拔：感染严重、拔除困难、引流不畅、免疫力低、难、引流不畅、免疫力低、难、引流不畅、免疫力低、难、引流不畅、免疫力低、麻醉不佳等牙齿麻醉不佳等牙齿麻醉不佳等牙齿麻醉不佳等牙齿üü可拔牙：拔除容易、有助引可拔牙：拔除容易、有助引可拔牙：拔除容易、有助引可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力强、感染控制流、抵抗力强、感染控制流、抵抗力强、感染控制流、抵抗力强、感染控制术前后应用抗生素，严密观察术前后应用抗生素，严密观察术前后应用抗生素，严密观察术前后应用抗生素，严密观察 肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病 急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎肝炎活动期肝炎活动期肝炎活动期肝炎活动期 暂缓拔牙暂缓拔牙暂缓拔牙暂缓拔牙肝功严重损害肝功严重损害肝功严重损害肝功严重损害一般肝功能异常拔牙时：一般肝功能异常拔牙时：一般肝功能异常拔牙时：一般肝功能异常拔牙时：üü术前后给术前后给术前后给术前后给Vit KVit K、、、、Vit CVit C及保及保及保及保肝治疗肝治疗肝治疗肝治疗üü术中注意伤口止血，防止交术中注意伤口止血，防止交术中注意伤口止血，防止交术中注意伤口止血，防止交叉感染叉感染叉感染叉感染 6重要脏器病重要脏器病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病 急性肾病、肾衰、严重肾病：急性肾病、肾衰、严重肾病：急性肾病、肾衰、严重肾病：急性肾病、肾衰、严重肾病：禁拔牙或暂缓拔牙禁拔牙或暂缓拔牙禁拔牙或暂缓拔牙禁拔牙或暂缓拔牙肾功能代偿期：内生肌酐清除肾功能代偿期：内生肌酐清除肾功能代偿期：内生肌酐清除肾功能代偿期：内生肌酐清除率率率率>50%>50%、血肌酐、血肌酐、血肌酐、血肌酐<132umol/L, <132umol/L, 可拔牙可拔牙可拔牙可拔牙拔牙后预防感染致肾病恶化拔牙后预防感染致肾病恶化拔牙后预防感染致肾病恶化拔牙后预防感染致肾病恶化同时避免使用加重肾脏负担的同时避免使用加重肾脏负担的同时避免使用加重肾脏负担的同时避免使用加重肾脏负担的抗生素及其他药物抗生素及其他药物抗生素及其他药物抗生素及其他药物 7肿瘤性疾病肿瘤性疾病 肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除放疗区域内的牙于放疗前放疗区域内的牙于放疗前放疗区域内的牙于放疗前放疗区域内的牙于放疗前7~107~10天拔除天拔除天拔除天拔除放疗后拔牙应慎重，抗生素控制下拔除放疗后拔牙应慎重，抗生素控制下拔除放疗后拔牙应慎重，抗生素控制下拔除放疗后拔牙应慎重，抗生素控制下拔除 双侧放射性骨髓炎双侧放射性骨髓炎双侧放射性骨髓炎双侧放射性骨髓炎放射性骨髓炎放射性骨髓炎放射性骨髓炎放射性骨髓炎8长期性用药长期性用药抗凝血药抗凝血药抗凝血药抗凝血药抗凝血药抗凝血药 冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风险与术后出血风险，专科会诊险与术后出血风险，专科会诊险与术后出血风险，专科会诊险与术后出血风险，专科会诊术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察 类固醇激素类固醇激素类固醇激素类固醇激素类固醇激素类固醇激素 肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃拔牙前专科会诊，协助治疗拔牙前专科会诊，协助治疗拔牙前专科会诊，协助治疗拔牙前专科会诊，协助治疗 四、拔牙术前准备四、拔牙术前准备1术前评估术前评估询问询问询问询问询问询问 拔哪个牙、该不该拔、能不能拔拔哪个牙、该不该拔、能不能拔拔哪个牙、该不该拔、能不能拔拔哪个牙、该不该拔、能不能拔（主述）（主述）（主述）（主述） （适应证）（禁忌证）（适应证）（禁忌证）（适应证）（禁忌证）（适应证）（禁忌证） 检查检查检查检查检查检查 全身检查、全身检查、全身检查、全身检查、 口腔检查、口腔检查、口腔检查、口腔检查、 X X线检查线检查线检查线检查 （禁忌证）（禁忌证）（禁忌证）（禁忌证） （适应证）（术前准备）（适应证）（术前准备）（适应证）（术前准备）（适应证）（术前准备）  全身情况估计与分级：全身情况估计与分级：全身情况估计与分级：全身情况估计与分级：ASAASA分级分级分级分级第第第第1 1级：内脏及中枢系统正常，耐受麻醉及手术级：内脏及中枢系统正常，耐受麻醉及手术级：内脏及中枢系统正常，耐受麻醉及手术级：内脏及中枢系统正常，耐受麻醉及手术第第第第2 2级：内脏器官轻度病变，代偿健全，耐受麻醉手术级：内脏器官轻度病变，代偿健全，耐受麻醉手术级：内脏器官轻度病变，代偿健全，耐受麻醉手术级：内脏器官轻度病变，代偿健全，耐受麻醉手术第第第第3 3级：内脏器官病变严重，代偿期，麻醉手术耐受力降低级：内脏器官病变严重，代偿期，麻醉手术耐受力降低级：内脏器官病变严重，代偿期，麻醉手术耐受力降低级：内脏器官病变严重，代偿期，麻醉手术耐受力降低第第第第4 4级：内脏器官病变严重，代偿不全，麻醉手术有危险级：内脏器官病变严重，代偿不全，麻醉手术有危险级：内脏器官病变严重，代偿不全，麻醉手术有危险级：内脏器官病变严重，代偿不全，麻醉手术有危险第第第第5 5级：病情危重，麻醉和手术异常危险级：病情危重，麻醉和手术异常危险级：病情危重，麻醉和手术异常危险级：病情危重，麻醉和手术异常危险 拔牙难度估计拔牙难度估计拔牙难度估计拔牙难度估计üü问诊与检查：年龄、性别、身高、体重、张口度、邻牙问诊与检查：年龄、性别、身高、体重、张口度、邻牙问诊与检查：年龄、性别、身高、体重、张口度、邻牙问诊与检查：年龄、性别、身高、体重、张口度、邻牙情况等情况等情况等情况等üüX X X X线检查：线检查：线检查：线检查：• •牙齿牙根形态牙齿牙根形态牙齿牙根形态牙齿牙根形态• •牙齿位置及周围骨质密度牙齿位置及周围骨质密度牙齿位置及周围骨质密度牙齿位置及周围骨质密度• •牙齿与邻牙关系牙齿与邻牙关系牙齿与邻牙关系牙齿与邻牙关系• •牙齿与邻近结构关系（下颌管、上颌窦）牙齿与邻近结构关系（下颌管、上颌窦）牙齿与邻近结构关系（下颌管、上颌窦）牙齿与邻近结构关系（下颌管、上颌窦）了解病情了解病情了解病情了解病情安抚情绪安抚情绪安抚情绪安抚情绪建立信任建立信任建立信任建立信任 2准备程序准备程序良好交流良好交流良好交流良好交流良好交流良好交流术前用药术前用药术前用药术前用药术前用药术前用药 抗生素抗生素抗生素抗生素镇静药（镇静药（镇静药（镇静药（sedationsedation）））） 患者体位患者体位患者体位患者体位患者体位患者体位上颌牙拔除体位上颌牙拔除体位上颌牙拔除体位上颌牙拔除体位下颌牙拔除体位下颌牙拔除体位下颌牙拔除体位下颌牙拔除体位站位站位站位站位坐位坐位坐位坐位术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）站位站位站位站位坐位坐位坐位坐位术者和助手体位（上颌前牙拔除）术者和助手体位（上颌前牙拔除）术者和助手体位（上颌前牙拔除）术者和助手体位（上颌前牙拔除）术者和助手体位（上颌前牙拔除）术者和助手体位（上颌前牙拔除）站位站位站位站位坐位坐位坐位坐位术者和助手体位（左上颌磨牙拔除）术者和助手体位（左上颌磨牙拔除）术者和助手体位（左上颌磨牙拔除）术者和助手体位（左上颌磨牙拔除）术者和助手体位（左上颌磨牙拔除）术者和助手体位（左上颌磨牙拔除）站位站位站位站位坐位坐位坐位坐位术者和助手体位（右下颌磨牙拔除）术者和助手体位（右下颌磨牙拔除）术者和助手体位（右下颌磨牙拔除）术者和助手体位（右下颌磨牙拔除）术者和助手体位（右下颌磨牙拔除）术者和助手体位（右下颌磨牙拔除）站位站位站位站位坐位坐位坐位坐位术者和助手体位（下颌前牙拔除）术者和助手体位（下颌前牙拔除）术者和助手体位（下颌前牙拔除）术者和助手体位（下颌前牙拔除）术者和助手体位（下颌前牙拔除）术者和助手体位（下颌前牙拔除）站位站位站位站位坐位坐位坐位坐位术者和助手体位（左下颌磨牙拔除）术者和助手体位（左下颌磨牙拔除）术者和助手体位（左下颌磨牙拔除）术者和助手体位（左下颌磨牙拔除）术者和助手体位（左下颌磨牙拔除）术者和助手体位（左下颌磨牙拔除）一般牙拔除器械一般牙拔除器械一般牙拔除器械一般牙拔除器械器械准备器械准备器械准备器械准备器械准备器械准备阻生牙拔除器械阻生牙拔除器械阻生牙拔除器械阻生牙拔除器械复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题 1. 1.将各种禁忌证按照其可能引发的并发症类型分类，并列将各种禁忌证按照其可能引发的并发症类型分类，并列将各种禁忌证按照其可能引发的并发症类型分类，并列将各种禁忌证按照其可能引发的并发症类型分类，并列出对症处理措施出对症处理措施出对症处理措施出对症处理措施 2. 2.怎样用最简短有效的问诊和临床检查，全面了解患者的怎样用最简短有效的问诊和临床检查，全面了解患者的怎样用最简短有效的问诊和临床检查，全面了解患者的怎样用最简短有效的问诊和临床检查，全面了解患者的全身情况和系统病史，防止拔牙导致意外病症发作。

全身情况和系统病史，防止拔牙导致意外病症发作全身情况和系统病史，防止拔牙导致意外病症发作全身情况和系统病史，防止拔牙导致意外病症发作作作作作 业：业：业：业： 简述常见拔牙禁忌证及其指征简述常见拔牙禁忌证及其指征简述常见拔牙禁忌证及其指征简述常见拔牙禁忌证及其指征 。