心房颤动：机制和消融的认识姚焰.ppt

心房颤动心房颤动20092009：：机制和消融的认识机制和消融的认识姚姚 焰焰中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心律失常中心心律失常中心房颤的导管消融简史：房颤的导管消融简史：PVIPVIl l19961996年法国的年法国的JaisJais等提出；等提出；l l适于局灶性房早适于局灶性房早+ +短阵房速短阵房速+ +房颤者；房颤者；l l肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离；肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离；本世纪初期的主流术式；本世纪初期的主流术式；肺静脉狭窄；肺静脉狭窄；公认成功率约公认成功率约3030％；％；该术式已被淘汰；该术式已被淘汰；房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术l l2000年意大利米兰Pappone提出；l l扩大肺静脉口消融范围；l l终点依然是肺静脉电隔离；目前主流的术式；可发生致命的食管－左房瘘；目前公认一次成功率约50％；房颤的导管消融史：碎裂电位消融房颤的导管消融史：碎裂电位消融l l2004年美国Nademanee提出；l l不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位的部位；迄今无人能够重复出相同结果；沦为大隔离术的补充；房颤的多子波理论房颤的多子波理论l lMoe & Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多个折返性子波）假设;l lAllessie 于 1985年以动物实验“证实“;房颤机制认识简史房颤机制认识简史1914 Garry: “variant circular movement”1959 Moe :multiple wavelets hypothesis1985Allessie: experimental study supported Moe’s theory1920 Lewis : single dominant rotor2001 Jalife:mother rotor1997 Jars & Haissagurre: focal origin/trigger Haissagurre: PVIPappone: circumferential PVINademanee: fractionated potential 1987 Cox: “Maze” procedureYao: Linear ablationl l环肺静脉大隔离术环肺静脉大隔离术(CPVI)(CPVI)为目前房颤消融的为目前房颤消融的主流术式主流术式, , 一次成功率约为一次成功率约为50%50%左右左右; ;l l与与CPVICPVI相关的左房房扑（相关的左房房扑（LAFLLAFL）发生率可达）发生率可达31%31%；；l l肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导致复发的根本原因；致复发的根本原因； Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72Nilssion B, Am Heart J. 2006 152:537顶部和峡部的传导对消融失败或复发究竟有何影响？l l2424例患者（男性例患者（男性2020例），平均年龄例），平均年龄5656±±7 7（（40-40-7171）岁，均接受过）岁，均接受过1-21-2次环肺静脉隔离术次环肺静脉隔离术, ,距最后距最后一次消融术至少一次消融术至少6 6月仍然有频繁阵发或持续性房月仍然有频繁阵发或持续性房颤颤/ /房扑；房扑；l l全部患者均进行左房非接触式激动标测；全部患者均进行左房非接触式激动标测；l l根据标测结果进行心房线性消融，以房颤根据标测结果进行心房线性消融，以房颤/ /房扑房扑被终止且不被诱发为一级终点；被终止且不被诱发为一级终点；l l消融条件：消融条件：l l8mm8mm大头；大头；l l功率上限功率上限 60W60W；；l l温度上限温度上限 5858o oC CYao Y，， Heart Rhythm 2007Zheng LH，，Yao Y，，JCE 2008患者基本资料l l平均年龄平均年龄 5656±±7 7（（40-7140-71）岁）岁l l首次消融术前心律失常首次消融术前心律失常l l持续性房颤持续性房颤6 6l l阵发性房颤阵发性房颤1919l l既往消融次数既往消融次数l l1 1次次2020l l2 2次次4 4l l既往消融方式既往消融方式l l内科内科2121l l外科外科3 3（开胸（开胸2 2例，胸腔镜例，胸腔镜1 1例）例）l l隔离术后平均随访时间隔离术后平均随访时间1818±±1414（（6-456-45）月）月l l本次消融前心律失常本次消融前心律失常l l房颤（包括合并房速）房颤（包括合并房速）9 9 例例l lIIII型房扑型房扑15 15 例例l l本次消融前本次消融前LALA内径内径4141±±3 mm3 mml l器质性心脏病器质性心脏病l l风心病风心病2 2l l肥厚性心肌病肥厚性心肌病1 1l l冠心病冠心病1 1结结 果果l l2424例中，例中，1313例例EPsEPs记录到房颤记录到房颤（其中（其中6 6例合并例合并IIII型房扑，型房扑，3 3例合并例合并I I型房扑），型房扑），1010例只记例只记录到录到IIII型房扑，型房扑，1 1例为房速；例为房速；l l诱发房颤诱发房颤1313例，左房例，左房IIII型房型房扑扑2828种；种；l l在在4141例房颤和左房房扑中，例房颤和左房房扑中，由左房顶部传导参与的房颤由左房顶部传导参与的房颤和和/ /或房扑或房扑1616种，由种，由LAA-LPVLAA-LPV之间嵴部缝隙参与的为之间嵴部缝隙参与的为1818种，种，由峡部缝隙参与的为由峡部缝隙参与的为7 7种；种；l l2424例中例中2020例性消融术中例性消融术中达到一级终点，达到一级终点，4 4例达到二级例达到二级终点；终点；经胸腔镜外膜大环隔离术后复发经胸腔镜外膜大环隔离术后复发l l男，61岁；l l阵发房颤4年；l l1年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离+左心耳切除术；l l术后一年仍有阵发房颤频发；经左房顶部缝隙的折返于顶部缝隙处放电时激动顺序改变(大头局部电位极小)于RSPV根部消融终止转为II型房扑然后终止经CS S1S1 300bpm刺激再次诱发房颤经左心房顶部缝隙的折返于顶部缝隙消融后，LAFL周长延长于RIPV-MVA间消融终止了LAFL男 46岁 2次肺静脉大环隔离术后房早仅LIPV传导恢复LIPV被隔离诱发出房颤线性消融终止了房颤之后多次诱发，反复7字线加固之后再次诱发RAA频率明显快于LARAA消融终止房颤结 语l由于缺乏机制研究的支持，房颤的导管消融步入了迷茫和停滞期；l碎裂电位消融术基本被否定；l外膜与内膜环形隔离消融各有利弊，可以互为补充；l但是，大环隔离术后的真正远期效果仍然有待时间来回答。