不良反应报告表(新版).doc
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药品不良反应/事件报吿表首次报告口 跟踪报告口 编码: 报告类型：新的口 严重口 一般口 报告单位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业口 个人口 苴他口 患者姓名： 性别：男口女口專黑虬年 月口民族： 体重（kg）：联系方式：原患疾病： 医院名称：病历号/门诊号:既往药品不良反应/事件：有口 无口不详口家族药品不良反应/事件：有口 无口不详口相关垂要信息：吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过緻史口 其他口药 品批准文号商品名称通用名称 （含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀 疑 药 品并 用 药 品不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时问： 年 月 口不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理悄况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊触口 好转口 未好转口 不详口 有后遗症口 表现：死亡口 直接死因： 死亡时间： 年 月 口停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是口 否口 不明口 未停药或未减「最口再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是口 否口 不明口 未再使用口对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口 病悄加重口 导致后遗症口 导致死亡口关联性评价报告人评价： 肯定口 很可能口 可能口 可能无关口 待评价口 无法评价口 签名：报告单位评价： 肯定口 很可能口 可能口 可能无关口 待评价口 无法评价口 签名：报告人信息联系： 职业：医生口 药师口 护士口 其他口电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：：报告口期： 年 月 口生产企业请 填写信息來源医疗机构口 经营企业口 个人口 文献报道口 上市后硏究口 苴他口备 注。
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