养老服务需求确认表版本二.docx

南宁市 区 街道 社居（村）居家养老服务需求确认表编号： 登记日期： 年 月 日申请对象姓名身份证号码联系居住地址户籍地址家庭联系人姓名（1）与用户关系联系人家庭联系人姓名（2）与用户关系联系人同户老人有口无口同户老人姓名同户老人编号用户类型□ 60周岁以上（含60周岁）城市散居、需介护、介助的“三无”老人□ 60周岁以上（含60周岁）需介助、介护的失独低收入老人□ 70周岁以上（含70周岁）需介助、介护的低保对象，低收入家庭孤寡老人、残疾老人，及享受定期抚恤或定期生活补助的重点优抚对象□ 80周岁以上（含80周岁）需介助、介护且子女不在南宁市市区工作的独居老人□ 90周岁以上（含90周岁）的高龄老人同时，根据各社区的实际情况，可视情况为其他有居家养老需求的老人提供服务服务需求家政包□帮厨包□护理包□健康包□理疗包□关爱包□陪伴包□代办包□建档包□维修包□洗衣包□清理包□备注具体服务需求，请填写《南宁市居家养老服务计划表》确认意见本人对以上信息确认无误，并同意接受本项服务本人签字： 签字日期： 年 月 日本人自愿放弃本项服务放弃理由：本人签字： 签字日期： 年 月 日南宁市居家养老服务协议甲方： 乙方：乙方或其代理人在签字确认前，请务必仔细阅读本协议中各条款，如有不明之处请及时咨询客服热线 。

签署本协议后即视为同意其全部条款乙方系指符合居家养老服务条件的用户双方本着自愿、平等的原则，特订以下条款，以便双方遵照执行：一、居家养老服务项目简介根据南宁区相关政策文件，本项目通过政府购买服务的方式，为本区 60 周岁以上（含60 周岁）城市散居、需介护、介助的“三 无”，失独低收入老人；70 周岁以上（含 70 周岁）需介助、介护的低保对象，低收入家庭孤寡老人、残疾老人，及享受定期抚恤 或定期生活补助的重点优抚对；80 周岁以上（含 80 周岁）需介助、介护且子女不在南宁市市区工作的独居老人；90 周岁以上（含 90 周岁）的高龄老人等提供个性化的助洁、助餐、助浴、助行、助医、助急等订单式服务二、居家养老服务套餐用户根据政策补贴标准，在《南宁市一区一街道一社居（村）居家养老服务需求确认表》中选择所需服务套餐三、甲方的权利和责任1、 遵守国家各项法律、法规和社会公德，以及相关政策文件要求，保质、保量地为乙方提供居家养老服务，并确保服务人员经 过专业培训，富有爱心、工作尽责2、 甲方已明令禁止服务人员与乙方发生任何借款、借物或服务菜单以外的委托办事情况，若出现以上情况，乙方可以明确拒绝 并及时通知甲方，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。

3、 甲方已明确规定服务人员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客如出现上述情况，乙方可与甲方联系，当即处理（但乙方 主动邀请的除外）4、 甲方及其服务人员应对乙方的家庭信息和个人隐私负有保密义务，如擅自泄露乙方的家庭信息或个人隐私，造成影响的，甲 方应当承担相应的违约责任5、 甲方服务人员有权利要求乙方为其工作提供必备设备或条件（如洗涤服务需要的自来水、水盆和洗衣粉等；煮饭炒菜需要的 米、菜和厨房用具等），以确保服务顺利实施6、 甲方服务人员因过失造成乙方物品损坏，应主动诚恳赔礼道歉，争取乙方谅解，需要赔偿的要与乙方友好协商解决，甲方与 其服务人员承担连带赔偿责任，甲方赔偿完毕后可以向其服务人员追偿7、 甲方服务人员不得歧视或虐待乙方，不得盗窃或故意损坏乙方财物，否则甲方应承担相应的法律责任8、 乙方如需调整服务人员、时间或套餐，应当提前3 天前向甲方提出，甲方会根据实际情况及时与乙方进行沟通，并要求乙方 填写相关申请但服务调整期间不保障服务不中断，涉及当月无法及时完成的服务，将在次月完成9、 乙方在服务人员规定时间内发生紧急情况（如火灾、突发疾病和人身意外等），甲方服务人员应及时与乙方相关监护人或社 会应急机构如：110、120、119 等取得联系。

如甲方服务人员不联系乙方监护人或应急机构，造成相应后果的，甲方应承担相应的法 律责任10、 乙方因心、脑、血管等老年常见急性突发病导致的不良后果，甲方有义务通知乙方监护人并联系应急机构 120四、 乙方的权利和义务1、 乙方有权要求甲方按照服务套餐提供服务，并对甲方服务人员提供服务的态度、质量、时间等进行监督并向甲方进行反馈， 如对甲方服务不满意，可直接与甲方联系2、 乙方在服务人员到家后，有义务详细交代应做及注意事项，当面提出合理的工作要求，以便服务人员能够迅速、稳妥开展服 务3、 乙方若要更改服务日期、时间或套餐内容，须提前至少 3个工作日向甲方进行申请4、 乙方不歧视、不虐待甲方服务人员，不得让甲方服务人员从事违法或危险性等工作（如高空擦拭室外玻璃等），否则将承担 由此引起的法律责任5、 乙方要随时将现金和贵重物品妥善保管好，如乙方因财物找不到而认为被盗，应及时向公安机关报案，通过法律途径解决 在任何情况下，乙方都不得对服务员采取搜身、扣押钱财以及殴打、威逼等侵权行为6、 乙方因病住院或患有传染性疾病期间，应由其子女履行赡养、照顾老人的义务，甲方将暂停服务，乙方痊愈后，甲方将继续 安排服务。

7、 乙方应积极配合甲方的回访或上门回访工作五、 特别提示1、 甲方服务内容、方式等出现调整、变更，甲方将提前通过、短信、当面等方式进行通知，变更后的情况以公告及通知后 的内容为准请乙方对前述告知或通知的方式保持必要的关注，以免造成误解和影响若乙方对服务通告及业务变更有异议，须提 前与甲方协商，否则甲方将认为乙方已得知并同意其服务条款2、 双方经协商签署的服务变更或其它补充服务条款，均视为该项服务的附件，具备同等法律效力3、 双方在服务过程中产生争议时，本着互让互利的原则，以事实为依据协商解决协商不成的，乙方可以向甲方主管部门反映 情况甲方（盖章）： 乙方（或代理人签字）：日期：日期：服务 类别服务包服务内容服务项目服务次数服务时间生活服务家政包家室助洁日常清洁□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日陪聊□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日帮厨包厨房烧煮菜品准备□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日烧煮□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次。

□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日厨房清理□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日护理包个人助洁理发□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日剪甲□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日洗头□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日剃须□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日染发（自备染 发剂）□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日健 康 管 理健康包健康指导体检□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日问诊□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日健康咨询□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日理疗包保健理疗仪器理疗□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次。

□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日手工按摩□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日精 神 慰 藉关爱包精神慰藉上门1次/月□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日关爱4 次/月□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日陪伴包外出陪护陪医□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日陪散步□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五，□周六□周日陪购物□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日代生 办活代办包代办服务代办□ 1次，口2次，口3次，□ 4次，口5次，口6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日附：南宁市居家养老服务计划表代缴□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日签约建档评估□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次。

□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日建档包签约建档签约□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日建档□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日维修包居家维修 服务材料另收□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日洗衣包洗衣服务家常服洗晒□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日维 修 清 理空调□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日冰箱□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日清理包大件家电 清理洗衣机□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日抽油烟机□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次□周一□周二□周三□周四□周五□周六□周日大型床上用 品□ 1次，□ 4次，□ 2次，□ 5次，□ 3次，□ 6次。