农村家庭内部医疗资源分配的道德次序.docx

       农村家庭内部医疗资源分配的“道德次序”                     摘要：传统上家庭内部资源配置研究的重点多强调家庭资源在不同性别之间的分配，这种研究方向的已有文献大多从家庭成员市场活动受益导向的角度进行分析国内相关研究主要是姚洋及高梦滔提出的家庭内部医疗资源配置与家庭成员性别差异方面的课题，将生命周期作为变量引入家庭医疗资源分配的决策过程但是以上研究均以定量研究为主要研究方法，缺少对个案的深入分析；多考虑家庭成员的市场经济价值，忽略了社会文化因素尤其是农村社区中的家族文化在家庭成员获取医疗资源分配的过程中所起到的重要作用以生命历程的社会文化意义为框架，结合中国传统文化中的家本位及生育观念，分析这种分配方式的“道德次序”原因，应成为我们研究的重点关键词：生命历程；医疗资源；道德次序；家本位B823.1 ：A：1003-854X( 2009) 11-0130-04一、现状及问题的提出目前，我国农村地区的医疗保障覆盖面较低①，在很难享受到国家医疗救助的情况下，高昂的医疗费用使很多家庭陷入因病致贫的恶性循环一个家庭一旦有人遭受比较严重的疾患，就很可能将整个家庭拖进贫困的深渊。

所以，对很多农民来说， “大病挨，小病抗”是常事②，尤其是在经济比较落后的西部地区．2001-2003年因病在家死亡的人数占全部死亡人数的70%多③ 韩俊、罗丹的研究认为，农村大病致贫的原因主要有两点：一是村级医疗机构条件差，服务质量低，不能看大病：二是公有制的卫生院或大医院医疗服务和药品价格又非常昂贵，农民自己承担不起医疗费用在他们调查的1100个农户中，共有402个大病户，占调查样本的34.3%．农民一次大病的平均花费在7051元，而中西部地区年人均收入为2000元，三口之家一年的收入也不过6000元④可见，一次大病的治疗费用会花掉一个家庭一年多的全部收入：而越有大病，家庭的生产能力和劳动能力就越差，收入也就越低，由此形成了恶性循环然而，家庭作为一个整体，面对危机时会进行调适和应对，即具备改变路径的能力也就是说，当成员身患重病时，家庭会考虑成员特征、资源分配、文化倾向等多方面因素，从而作出决策以维持自身正常运转那么，中国广大农村地区的家庭中，一旦成员身患重病，在医疗资源非常有限的条件下，资源是如何分配的呢？影响分配的因素又有哪些？这些因素通过什么机制在控制家庭决策？这将是本文力图回答的问题。

本研究的调查对象为宁夏回族自治区S市S乡B村和河北省S市S村调查主要采用深度访谈的方式．从调查农民的个人生活史出发，了解重大疾病对于农户的影响以及他们的应对策略为此笔者于2007年9月和10月在导师的带领下随课题组赴研究地多次进行了田野调查，有很好的代表性和研究基础本研究采用的主要方法是个案访谈因为生命历程是一个微观和宏观相联系的概念，追求个体和社会之间的结合点，家庭内部成员生命的个体意义就不容忽视从这一点来说，由生命历程的视角对家庭内部资源分配进行解读，比较适合采用个案研究的方式因为家庭内部医疗资源分配的决策过程是极其复杂多样的，只有通过“解剖式”的微观研究才能够挖掘出其真实的行为逻辑和价值取向当然，这种形式的研究结论可能会缺乏“普适性”，在代表性和普遍性方面可能存在着某种欠缺，但通过仔细记述和深度分析个案，其实我们发现很多情况下被访人的回答能够直指问题的核心和要害而我们的目的主要是对具有典型意义的个案进行研究， “从而形成对某一类现象较为深入、详细和全面的认识”⑤一、家庭医疗资源分配的“道德次序”根据埃尔德的说法，家庭危机是指“处于某种境遇中的家庭之要求及其对后果的控制之间颇成问题的不一致性，更确切地说，是指社会经济需求和满足这种需求的能力之间的差距”⑥。

根据这一定义，在中国农村的许多家庭中，当家庭成员患有较严重的疾病时，由于医疗费用与家庭收入之间的不匹配，家庭就会面临经济危机：作为需要延续的组织，家庭会对危机进行适应性应对，决定有限的资源如何在成员之间分配在对河北S村和宁夏B村的实地调查中，我们发现了一种普遍存在的现象，当患重病的成员是青年子女，尤其是未婚嫁子女时，家庭将倾力治疗，即使他们患的是不治之症；而当患重病的成员是老人时，并不一定会出现家庭因病致贫的现象，老人会自动退出治疗回家休养，以放弃治疗来保全家庭正常运转，避免给子女带来债务负担笔者将这种先子女、后老人的资源分配的方式称作“道德次序”所谓“道德次序”，是指在家庭内部应对危机，决定有限资源如何在成员之间分配时，由中国“家本位”文化为主导观念，结合家庭成员所处的生命历程中不同阶段所蕴含的不同文化意义所运转的一种分配机制这种分配机制的背后，是生命历程的社会文化意义在起作用，这种次序并非由传统研究中家庭成员的市场价值高低所决定，而是由患病成员处于何种社会年龄以及这种年龄所代表的社会期望而决定在B村调查时我们的访谈对象S老太是从陕西迁到宁夏的，生活条件非常艰苦，至今还有一万元的欠债。

与同村大部分村民相比，她家的生活条件比较恶劣我们问及她的健康状况，她表示“身体也不行”， “得高血压进医院花了1000元”， “现在看病太贵了”当问及她子女的健康状况时，她情绪很激动，她诉说当年为小女儿治疗骨癌花了五、六万， “仅西安的大医院就走了六回，借债四万元，至今尚有一万多没有还清，小女儿最终还是病世了S老太也明白骨癌是不治之症，而且当时家里有四男四女四个孩子，但事到如今S老太谈起小女儿的死还是泪流满面，她认为自己当初太穷，如果再投资一些小女儿就能“多活两年”如果我们将高血压和骨癌相比，显然后者是无法治愈的，但就因为“小女儿年纪轻轻的就走了”，S老太仍在遗憾没有更多的钱为女儿看病她抹着眼泪说： “她（指小女儿）走了，我还活着言下之意是“我这么大年纪了死也就死了”调查中我们发现，与S老太有相似想法的人在宁夏B村还有很多许多老人（多为60岁以上）一旦身患重病便回家等死，这种做法他们认为是合乎情理的更为值得注意的是，社区舆论对于这种做法也采取了默认的态度社区被访者在谈及此现象时认为“反正子女都带他们（指老人）上医院查过了”，认为儿女们孝心都尽过了，治不好无能为力首先， “道德次序”之道德所言意义之一，是生命历程的社会文化意义之所以将上一部分中的现象称作道德次序，是因为这种分配机制的背后，是生命历程的社会文化意义在起作用。

这种次序并非由传统研究中家庭成员的市场价值高低所决定，而是由患病成员处于何种社会年龄以及这种年龄所代表的社会期望而决定它不仅仅是对经济因素的考虑（支出一收入）后作出的家庭策略，而且是一种固有的社区文化中下意识的抉择回顾生命历程理论的发展，我们可以总结出生命历程理论的两大特点，一是纵向意义上的“完整性”，即生命历程（事件和角色）是由社会建构的，社会成员的一生应该经历完整的、按序排列的重要事件：二是“年龄层级性”，即重大事件是否发生在生命的关键期对人的意义完全不同在以下的讨论中，将从这两个方面分别加以分析一是生命意义的完整性所谓生命历程，用埃尔德的定义，是“个体在一生中会不断扮演的社会规定的角色和事件，这些角色或事件的顺序是按年龄层级排列的”， “年龄、成长和死亡这些生物意义在生命历程中是由社会建构的，年龄层级表达的也是一种社会期望”⑦也就是说，在社会文化的定义中，个体何时上学、何时婚嫁、何时生子甚至何时死亡都是有适当的时间的，这涉及到生命历程的时间观中另一个重要概念——“恰当性时间”它的具体含义是： (1)它是一种以年龄层级概念来对一生中社会角色和时间进行组织的方式； (2)也是一种以恰当的方式安排生命中各种变化的过程； (3)还反应了个人生命历程的位置。

从这个定义分析可以看出， “恰当性时间”包含的实质是一种社会期望，反映了社会文化对有关事件发生或生命阶段起始的年龄期望，而且这种时间是一种被预定的社会公共路线，对个体有很大限定在此视角下考虑前文所提到的“道德次序”问题，就可以理解这种策略中所包含的逻辑在固有的农村社区道德文化中，当经历过结婚生子、完成代际延续、处于老年期时，许多农村居民由于丧失劳动力，会认为自己经历过了完整的生命周期，已经退出了社会角色，对家庭不再有贡献尤其是在类似B村这样位处西部、经济较落后的农村，老人一过60岁由于退出了田间劳作，大多心态都是“半截身子已经入土”，当他们身患重病时，为了解决家庭所面临的经济危机，选择放弃治疗、保证家庭生活的正常运转、为子女减轻负担是一个理所当然的决策文化结构取消了他们在这一年龄段获得大额医疗资源的机会，成员自身也参与家庭决策，放弃治疗以避免整个家庭陷入贫困状态与这样的老年人不同，若患病成员是20-30岁的子女或是处于婴儿期、儿童期的子女，在社会控制的路线图中，他们本来还应该有很长的路要走，还肩负着许多社会期望，如果失去生命，自然为常理所不能接受在前面的事例中．S老太的几万元砸进了医院，然而这对于她来说有着重要的意义，这笔钱是心理安慰，是理所当然。

小女儿正处于生命的黄金期，还未结婚生子，成家立业：她的人生之路本该还很长，却因重大疾病遗失了生命的“完整性”这是老人对子女的亲情下所隐含的更深层次的“道德”遗憾，为“女儿”看病花钱具有仪式性的意义，是对她未能经历完整生命的补偿二是重大事件发生的阶段性如果我们将人的一生看作是以年龄层级概念来组织的社会角色和事件序列，强调以恰当方式安排生命中各种变化，那么某一生活事件发生的时间以及个人所扮演的该时段的社会角色甚至会比事件本身更具意义生命历程理论中涉及两种意义上的时间概念，一是生命时间，即实际发展阶段，代表个体在自身发展中所处的位置，如儿童、成人、老年等二是社会时间，指扮演特定角色的恰当时间，代表个体在角色序列中的应有位置，如习俗认定等社会时间的概念充分反映了社会文化因素对个体发展的实时影响，与生命周期和生命阶段息息相关⑧一生中的重要阶段，实际上也就是生命历程理论中的重要概念“转折点”，之所以重要是因为转折点有可能改变生命轨迹的方向，如社会事件入学、就业、参军、结婚等当重大事件发生在转折点时，生命轨迹就会偏离原有的航道阶段性为我们提供了分析道德次序的又一视角，在B村访谈时，被访者H的孙子因为普通的发烧进了医院，开始只是到县人民医院治疗，但后来由于病情一直查不清，转至省级医院，前后花掉了几千元，这在当地已经是将近一年的收入了。

H表示， “孩子还小，万一烧坏了脑子可不得了，应该一开始就上大医院看”H的小孙子正处于儿童期，此时的健康状况会对今后产生重要影响，他还要上学、就业、成家，因此一旦生病，就应该享受尽可能多的医疗资源另一个值得注意的问题是，我们发现，尚未婚嫁的子女如果身患重病，家人会表现出尤其的悲伤与遗憾S老太在对我们诉说时，就曾说“孩子连婚都还没结”婚嫁，这是生命历程中的一个转折点，之所以如此被家庭成员所重视，与中国的家本位文化以及与此有关的生育观念有关而这种蕴含在中国传统中的文化，根深蒂固地影响着个体对于生命历程中不同阶段的看法，进而使道德次序的存在理由更深了一步其次， “道德次序”之道德的另一决定因素是家本位文化身患重病的老人做出的放弃治疗的决定以及家庭对青少年子女的倾力治疗，如果简单用市场价值论或是亲情来解释，显然远远不够在道德次序背后支撑的，是扎根于农民们意识中的“家本位”观念，这影响着他对于不同成员生命意义的解释，也影响着他们由此所作出的决策家本位文化的最重要特征就是个体逻辑的失落在“家”面前，个体在决策过程中缺失了，作出决定的是身为父辈、身患重病、处于生命历程晚期的家庭成员，他们认为保证家庭周期的正常运行更为重要。

他们从一降生人世就落入了“生存繁衍原则”的生活逻辑之中，在家面前，个人是微不足道的，于是他们能够为了后代牺牲自己的利益在河北省S村访谈时，结果被访者都谈到了村里。