可改变危险因素与心肌梗死关系的52个国家病例对照研究.doc

可改变危险因素与心肌梗死关系的 52 个国家病例对照研究（INTERHEART 研究）梁立荣 译，高玖鸣、刘力生 校摘要：背景：尽管低、中收入国家心血管疾病负担占全球心血管疾病负担的 80％以上，但对冠心病危险因素重要性的认识主要依据发达国家的研究数据，而在世界绝大多数地区或国家这些危险因素与冠心病的关系尚不清楚方法：全球各大洲 52 个国家 15152 名病例和 14820 名对照参加了该标准化急性心肌梗死病例对照研究本文报告了吸烟、高血压病史、糖尿病病史、腰臀围比值、膳食方式、体力活动、饮酒、血载脂蛋白（Apo ）以及社会心理因素与心肌梗死的关系，计算了这些危险因素与心肌梗死关联的比值比（OR）和 99% 可信区间（CI）以及人群归因危险度（PAR)）结果：吸烟（现吸烟者患心肌梗塞的危险性是从未吸烟者的 2.87 倍，OR 为 2.87，与从未吸烟者相比，现吸烟或戒烟者 PAR 为 35.7％） 、poB/ApoA1 比值增高（与最低五分位水平者相比，最高五分位者 OR 为 3.25，上四个五分位者 PAR 为 49.2％） 、高血压病史（OR为 1.91，PAR17.9 ％） 、糖尿病病史（OR 为 2.37，PAR 9.9%） 、腹型肥胖（最高三分位与最低三分位相比, OR 为 1.12，居中三分位水平与最低三分位相比 OR 为 1.62，第二、三三分位与最低三分位相比 PAR 为 20.1％） 、社会心理因素（OR 为 2.67, PAR 为 32.5％） 、每日水果蔬菜的摄入（OR 为 0.70，而每日水果蔬菜摄入缺乏者 PAR 为 13.7%） 、饮酒（OR为 0.91，PAR6.7%）以及体力活动（OR 为 0.86，PAR 12.2%）均与急性心肌梗死显著相关（p 均24h） 。

所有数据均传输至加拿大的群体卫生研究所、McMaster 大学和 Hamilton 卫生研究院，这些机构负责质量控制和数据分析有关吸烟的数据缺失 1.1％，高血压史缺失 0.6％，糖尿病史 0.7％，社会心理变量缺失 11％，体力活动缺失 1.1％，膳食缺失 2.1％，腰臀围缺失 3.5％27098 个病例和对照中有血标本的共 21508（79％） INTERHEART 研究得到了所有协作国家和中心的伦理委员会的同意所有研究对象在研究之前签署了知情同意书我们定义吸烟者为在过去 12 个月里吸任何烟草并包括戒烟 =1 年腰/臀比值的分析是分男女计算三分位（根据所有对照数据） ，切点男 0.9 和 0.95，女 0.83 和 0.9，以此将研究对象分成三等分APoB/ APoA1 比值的切点（十分位和五分位）来自所有对照（男性和女性） 区域特异性切点并不改变结果如果研究对象每周规律性进行中度（走、骑车、整理花圃和草坪）或较强的锻炼（慢跑、踢足球、和游泳）4 小时或以上，为体力活动积极者每周饮酒 3 次或以上者为规律饮酒者结合多变量完全调整logistic 回归模型的各种参数估计设计复合的社会心理因素指标。

积分计算是根据抑郁对比无抑郁，中度或严重经济压力对比小或无经济压力，一个或更多生活事件对比无生活事件以及控制积分在积分分布位置较低的三个五分位对比最高五分位统计分析两个独立的构成比的简单相关分析用频数表和 Pearson 卡方检验比较不同亚组的患病率时，不同区域、国家或种族人群年龄构成有潜在的差异，因此根据 INTERHEART 研究中所有人群的年龄分布将频数进行直接的标化年龄分五段进行分层（70） 11 计算均数和中位数以描述连续性变量，比较用 t 检验，当分布不确定时采用相应的非参数检验当数据分成３分位、五分位或十分位时是根据所有对照的数据腰臀比分性别制定切点对于保护性因素如锻炼、膳食和饮酒，计算不暴露于这些因素者的PAR文中分析采用了非条件 logistic 回归模型并调整了匹配因素，是由于下列两个原因第一，.进行非匹配的分析是由于 14％的心肌梗死病例（1763/12461）和 5％的对照（738/14637）不可能进行完美的匹配进行严格的匹配分析意味着要排除这些没有匹配的研究对象，这会损失相关信息而且病例或对照有关危险因素的信息缺失时，匹配的这对病例和对照都要从所有分析中被剔除。

因此我们扩大了年龄匹配的标准，并使用频数匹配，年龄和性别分层分析第二，采用不同的方法关键结果基本一致 （如条件 logistic 回归分析，混合效应模型，和非条件 logistic 回归，调整了匹配因素） 估计的 OR 和采用不同方法计算的 CIｓ差异均在５％的范围内，与条件模型相比非条件模型的估计效应略小因此，文中的结果是调整了年龄、性别、区域和潜在混杂因素后的结果，可能会轻度低估绝大多数比较的效应联合危险因素调整的 OR 来自多变量 logistic 模型中各个危险因素相应的系数通过总和模型中各个系数、计算其反对数，从而估计共同暴露于这些危险因素的联合效应每个因素和各个危险因素总和的 OR 和 CIｓ均计算和描述统计分析和制图采用 SAS 8.2（SAS, Cary, NC, USA)和 S－Plus 6.0 (Insightful, Seattle, WA, USA)所有假设检验是双侧的根据非条件 logistic 回归模型计算各种危险因素的 PARs 和 99% CIs 12文中的 PARs调整了混杂因素，调整的方式同 logistic 回归模型中 OR，而且也分层分析了 PRAs。

PAR的计算是采用交互危险归因程序软件对于简单的二分类变量――暴露和疾病 ，表中列出未调整混杂因素的和调整后的PAR 计算公式由于公式复杂，方差估计读者可参考 Benichou 和 Gail15CI 的计算采用log 转换，但当 PAR 为负数时，计算 Wald CIs本研究的资助者不参与研究设计、数据收集、分析、解释和文章发表通讯作者能接触到所有数据并决定文章的发表结 果1999 年 2 月至 2003 年 3 月，共入选了 15 152 例病例和 14 820 例对照有 1 531 个病例诊断为不稳定心绞痛，其中 260 例数据不完整，205 例无冠状动脉疾病，695 例既往有心肌梗塞对照组中 74 例数据缺失，109 例既往有冠心病因此，本分析包括了 12 461 例病例和 14 637 例对照表 1 显示研究对象地区和种族的分布特点其中 9 459 病例（76％）和 10 851 对照（74％）是男性表 2 显示病例出现症状的中位年龄各国男性心梗首发症状的中位年龄比女性小 9 岁然而，在年龄较年轻而有急性心梗症状的国家里男性患者的比例最高，比如与西欧、中东欧、中国相比（男性患者分别为 74％、68％、70％） ，南亚男性患者达 85％，中东达86％。

在这些地区显著差别的是急性心梗的初发年龄，最年轻的是南亚（中位年龄是 53 岁）、中东（51 岁） ，年龄最大的是西欧、中国和香港（63 岁） 男性急性心梗的初发年龄在40 岁或更小比例最高的地区是中东（12.6％） 、非洲（10.9％） 、南亚（9.7％） ，女性比例最低的是中国和香港（1.2％） 、南美（1.0％） 、中欧和东欧（0.9％） 危险因素的总效应表 3 显示调整年龄、性别、吸烟和地区的各个危险因素的 OR 和多变量调整所有危险因素的 OR除饮酒与急性心梗弱相关（p＝0.03）外，其它所有危险因素均与急性心梗显著相关（p<0.0001 ） 多变量调整后，现吸烟和 APoB/ APoA1 比值增加（最高五分位与最低五分位相比）是两个最强的危险因素其次是糖尿病和高血压病史和社会心理因素（表 3） BMI 与心肌梗死的危险因素相关，但关联强度弱于腹型肥胖（腰/臀） 因为多变量模型中放入腰/臀比值，BMI 不显著多变量调整前腹型肥胖（最高三分位与最低三分位相比）可增加急性心梗危险的两倍，但调整其它危险因素后，特别是载脂蛋白，此效应显著消失每日摄入水果和蔬菜、每周 3 次以上的中度或较强的体力锻炼和饮酒是保护因素（表 3） 。

吸烟量与心梗的危险性之间存在强的剂量反应关系，每天吸烟超过 40 支者 OR 为9.16（99％CI 为 6.18～13.58，图 1） APoB/ APoA1 与心肌梗死的危险性也存在剂量反应关系且无明显的阈值，最高十分位与最低十分位之比 OR 为 4.73（99％CI 为 3.93～5.69，图 1） 危险因素的累积效应图 2 表明多重危险因素与心梗危险性增加的关系现吸烟、高血压和糖尿病增加心肌梗死危险性，与无这些危险因素者相比较，OR 增至 13.01（99％CI 10.69～15.83） ，占急性心梗 PAR 的 53％APoB/ APoA1(最高五分位与最低五分位之比)增加心肌梗死的 OR 至42.3（33.2～54.0） ，而且这四个危险因素的 PAR（上四个五分位与最低五分位相比较）是75.8％（99％CI 72.7～78.6）腹型肥胖（上 2 个三分位与最低三分位之比）会进一步增加PAR 至 80.2％（77.5～82.7） 图 3 表明与健康的生活方式相关的多重因素可减低急性心梗的危险性每日水果和蔬菜的摄入量和规律的体力活动者心梗的危险性（OR）为 0.60（99％CI 0.51～0.71） 。

而且如果个体避免吸烟，OR 为 0.21（0.17～0.25；图 3） ，表明与有不健康的生活方式的吸烟者相比，生活方式的改变可降低急性心梗危险性的 3/4 以上与没有任何危险因素者相比，有所有 9 个独立危险因素者（现在或过去吸烟、糖尿病或高血压病史、腹型肥胖、社会心理压力，不规律的水果、蔬菜的摄入，不饮酒，不进行规律的锻炼以及血脂增高） ，其 OR 为 129.2（99％CI 90.24～184.99；表 3） ，替代现吸烟的 OR，腹型肥胖（最高三分位与最低三分位相比）和 APoB/ APoA1（最高五分位与最低五分位相比）增加所有 9 个危险因素的联合作用，使 OR 增加至 333.7（99％CI 230.2～483.9；图 2） 这些危险因素联合起来 PAR 为 90.4％（99％CI 230.2～483.9，图） ，这表明这些危险因素是我们研究人群急性心梗的主要危险因素鉴于 9 个危险因素效应的相互叠加，如果多个危险因素的 PAR 中包括吸烟和 APoB/ APoA1 的效应则各种危险因素的联合作用占 PAR 的绝大部分（这些危险因素联合起来的 PAR 为 66.8％，99％CI 62.8～70.6） 。

因为几乎没有几个研究对象有 0 个或有所有 9 个危险因素，因此 9 个危险因素的联合效应是根据模型估计的然而，我们有把握认为心肌梗塞绝大多数的危险性来自这些危险因素，是由于共有 18708 个研究对象所有危险因素的数据完整，43 个对照和 24个病例无危险因素，49 个病例和 11 个对照有 8 个或以上的危险因素而且绝大多数的研究对象所具有的五个危险因素（吸烟、血脂、高血压、糖尿病和肥胖）解释了 PAR 的80％男性和女性心肌梗死的危险性图 4 表明男性和女性急性心梗危险性的 ORs 和 PARs男和女性吸烟、血脂升高、腹型肥胖、社会心理因素、蔬菜和水果的摄入量与急性心梗危险性关联的 OR 相似然而，高血压、糖尿病危险性和锻炼和饮酒的保护作用，女性似乎强于男性（图 4） 表 4 也显示了仅调整年龄、区域以及调整了所有危险因素、分性别计算的 PARs与女性相比，调整了所有危险因素，男性吸烟者急性心梗 PAR 为 42.7％，男女血脂异常者 PAR最高，分别为 49.5％和 47.1％，社会心理因素的 PAR 男性 28.8％，女性 45.2％，腹型肥胖男 19.7％，女 18.7％女性高血压的 PAR 比男性大，分别为 29.0％和 14.9％，部分原因是由。