
甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表样表.pdf
1页甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表(样表) 申 请 人 基 本 信 息 必填项 姓名王有生性别男民族汉族 社会保障号620202198011205838 人员类别城镇职工 出生日期19801120 国家地区中国 证件类型居民身份证(户口簿) 证件号码62020219801120XXXX 证件有效 期 20171112 移动139XXXXXXXX 固定0937-6789XXX 单位编号620299700666 单位名称嘉峪关索通炭材料有限公司 常住地址甘肃省嘉峪关市长城区XX 社区 13-1-6 选填项 人员状态退休户口性质非农业 户口地址甘肃省嘉峪关市镜铁区XX 社区 5-3-601 常住地邮编735100 电子邮箱监护人姓名 监护人证件号监护人 签 字 确 认 签字 申请人(代办人)签字:经办人员签字:日期: 代办人姓名代办人证件号 代办人代办人关系 核 实 并 盖 章 参保单位 (盖章) 市/州(县 /区)社保局 (盖章) 备 注 1、此表只作为信息确认采集表,不允许在此表上乱涂乱画,若有类似情况,此表作废! 2、拿到表后请认真核对个人信息,若信息无误,请签字确认;必填项中若信息不全或有误,请补充更正。
3、若表中照片栏没有照片,请按照片采集标准补录 4、此表必填项必须全部认真填写,选填项可根据实际情况进行选填 5、请参保人员确认签字之后,在表后附身份证复印件1 份(正反两面) ;参保单位报送所属经办机构审核之 后进行入库。
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