细菌药敏总结.docx

药品安全】细菌药敏总结什么情况下做药敏试验做药敏试验的原则是只对与感 染相关致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导致不必要 的治疗做药敏需考虑的主要因素如下： 1 标本来源（1） 无菌部位标本分离的细菌最具临床意义如脑脊液、血液、体 液和骨髓等血、无菌体液标本中分离的任何细菌均需做药 敏试验，除外血培养单次分离的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、 凝固酶阴性葡萄球菌（不包括路登葡萄球菌）；除外无菌体 液中分离的芽孢杆菌属如果多次培养分离出以上所示同一 种细菌，仍需做药敏试验）2）来自正常菌群或污染部位 的标本需做药敏试验的情况如伤口、脓肿和来自其他污染部 位标本，培养生长1 或2种中量或大量可能病原菌；质量合 格痰标本培养生长 1 或 2 种中量或大量可能病原菌对正常 菌群或污染菌不做药敏试验2 不能预测治疗用药的敏感性如伤口分离的化脓链球，因通 常对青霉素敏感，不用做药敏试验；如伤口分离的金黄色葡 萄球菌，因敏感性不可预测，需做药敏试验 3 定量培养以 下情况需做药敏试验：（1）中段尿标本菌落计数＞10八5CFU/ml ,且分离到1种或2种可能致病菌；女性有 临床症状患者分离到1种致病菌，菌落计数＞10,000CFU/ml; 从 65 岁以上患者留置导尿管取尿标本，菌落计数＞10,000CFU/ml纯培养；直接导尿或膀胱镜等采集尿标本,纯培养或分离到 2 种致病菌，每种菌的菌落计数均＞1000CFU/ml。

2）静脉插管尖端分离的凝固酶阴性葡萄 球菌＞15 个菌落 4 其他微生物的存在和定量正常菌群的存 在和定量是重要的考虑因素通常对纯培养细菌做药敏试验 混合细菌生长是否做药敏试验不确定需做药敏试验的定量 培养支气管镜采集标本：保护毛刷标本生长＞10，CFU/mL、 支气管肺泡灌洗液生长＞10筲CFU/mL（或半定量为中量/大 量并多于正常菌群）分离培养出的下呼吸道致病菌、厌氧菌（只限保护毛刷标本）、定量计数＞10，—10筲CFU/mL纯培 养物、任何数量的铜绿假单胞菌等5 患者年龄分离自特定年龄组的一些细菌有必要做药敏试验 如痰培养正常菌群中存在中量流感嗜血杆菌，2 岁儿童患者 需做药敏试验，而成年患者不做药敏试验 6 独特的宿主因 素（1）正常免疫患者遵循一般规则；免疫抑制患者对一些 条件致病菌也需做药敏试验； （2）对选用药物过敏，如从青 霉素过敏患者分离的化脓链球菌，用红霉素治疗无反应，需 做药敏试验二哪些情况无需做药敏试验1 对天然耐药的细菌/抗菌药物组合与获得性或突变耐药相 反，天然（固有）耐药是几乎所有细菌种的特性药物的抗 菌能力临床表现不足或固有耐药，将导致临床治疗无效这 种情况下无需做药敏试验。

肠杆菌科对三代头孢菌素、头孢 吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴 培南类无天然耐药枸橼酸杆菌属、产气肠杆菌属、变形杆 菌属、普罗菲登菌属、粘质沙雷菌对其他〃内酰胺类（青霉 素类及酶抑制剂复方药物、一代、二代头孢菌素和头霉素等） 有不同程度的天然耐药谱了解细菌的天然耐药可评价试验 方法的准确性；可帮助识别常见表型；可帮助核实累积药敏 试验的数据；出现1% 一3%的敏感结果可能是方法学差异、 突变、或低水平耐药表达造成的应审核上述报告中“敏感” 的结果，并重复试验以确认鉴定和药敏结果是否正确2 不能常规报告的菌株/抗菌药物对从脑脊液分离的菌株不 能常规报告的抗菌药物，除了口服抗菌药物、第一、二代头 孢菌素（头孢呋辛注射剂除外）、克林霉素、大环内酯类、 四环素类和氟喹诺酮类，还包括头霉素类药物（如头孢西丁、 头孢美唑和头孢替坦）3 腐生葡萄球菌引起尿路感染无需常 规做药敏 腐生葡萄球菌引起尿路感染无需常规做药敏试验4 对临床少见菌不必常规做药敏试验对临床少见菌及苛养菌 引起的感染无需做药敏试验，临床通常经验性用药，仅当临 床需要或重症感染时，或药敏结果对治疗很重要时才做药敏 试验。

因此，准确鉴定病原菌直接影响到临床选药和治疗 多杀巴斯德菌属及侵蚀艾肯菌（常见于动物咬伤感染）常规 用药为阿莫西林/棒酸棒状杆菌属、 JK 棒状杆菌、解尿棒 状杆菌通常对什内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类耐药红斑丹毒丝菌和多数乳杆菌属对万古霉素天然耐药；产单核 李斯特菌对头孢菌素类天然耐药；明串珠菌属、片球菌属对 万古霉素天然耐药但对斤内酰胺类、氯霉素和氨基糖苷类敏 感卡他莫拉菌产 吐酰胺酶，对青霉素和氨苄西林耐药， 但很少对大环内脂类耐药在经验性治疗时应避免使用天然 耐药的药物2 选择正确的药敏方法金黄色葡萄球菌的头孢西丁纸片法或 MIC 法可判断 mecA 阴性或阳性用头孢西丁和苯唑西林同 时检测金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只要其中一个耐药， 既报告“苯唑西林耐药”一些苯唑西林c在0. 5—2“g/mL 的凝固酶阴性非表皮葡萄球菌并不携带 mecA 基因，苯唑西 林折点(>0・5“g/mL )高估了这类菌的耐药性，因此，由这 类菌引起的严重感染，应补充检测 mecA 或 PBP2a ，或采用 头孢西丁纸片法确认头孢西丁纸片法是检测 mecA 介导的 苯唑西林耐药表型的凝固酶阴性葡萄球菌的最好方法。

大部 分路登葡萄球菌不产mecA基因,75%菌株不产吐酰胺酶， 但采用金黄色葡萄球菌药敏折点检测葡萄球菌对万古霉素 敏感性应采用 MIc 法，纸片法不能区分金黄色葡萄球菌的敏 感与中介(VSSA和VISA )及凝固酶阴性葡萄球菌的敏感性 万古霉素纸片(30“g)可检测含vanA基因的VRSA，纸片 周围完全没有抑菌环，需确认菌株鉴定结果四对罕见耐药表型复核结果 1 罕见的耐药表型 是指一些细菌对特殊的抗菌药物尚未报道过耐药，或极少见 耐药，如：流感嗜血杆菌对卡巴培南类、第三、四代头孢菌 素、氟喹诺酮类不敏感，对氨苄西林耐药但不产也内酰胺酶; 淋病奈瑟菌对第三、四代头孢菌素不敏感；脑膜炎奈瑟菌对 第三、四代头孢菌素、对美罗培南、米诺霉素不敏感;肺炎 链球菌对利奈唑烷、万古霉素不敏感；伏溶血链球菌对氨苄 西林或青霉素、第三、四代头孢菌素不敏感;草绿色链球菌 对达托霉素、厄他培南或美罗培南、万古霉素不敏感；金黄 色葡萄球菌万古霉素中介度等2 对罕见耐药表型应采取措施 对于只有敏感解释标准，而检 测为非敏感的菌株，应采取如下措施：（1）换一种方法复核 鉴定和药敏结果或送参考实验室；药敏结果复核应采用 CLSI 参考方法，如肉汤微量稀释法、琼脂稀释法或纸片扩散法， 或一种 FDA 通过的商品化试验。

2）金黄色葡萄球菌万古 霉素MIC>8“g/mL结果属罕见，对感染控制和公共卫生部门 有重要意义；有些凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素中介，但万 古霉素耐药菌株少见3）应对C群和G群莎容血链球菌 确认是大菌落，如果氨苄西林或青霉素不敏感则是罕见耐药 表型；而小菌落C群和G群莎容血链球菌归到草绿色链球 菌群，药敏解释标准有所不同五连续监测治疗中重复分离株的耐药性发展 开始对某种抗菌药物敏感的菌株在治疗后可发展为中介或耐药，故 应对再次分离的相同菌株做药敏试验；如治疗后3一4天可 出现耐药的情况：1、三代头孢菌素治疗肠杆菌属、枸橼酸 杆菌属和沙雷菌属，这类细菌因产生去阻遏AmpC型形酰 胺酶而发展为耐药；2、所有治疗铜绿假单胞菌的抗菌药物 及治疗葡萄球菌的喹诺酮类；3、万古霉素敏感金黄色葡萄 球菌（MRSA ）在延长疗程期间可发展为中介（VISA ）, MIC 为4—8“g/mL，适合的方法用Etest或含6“g/mL万古霉素脑 心浸液平板实验室应了解患者的特殊情况和病情的严重性 （如从早产儿血培养中分离出阴沟肠杆菌），并与临床医师 协商后明确对重复分离菌株何时重复检测药敏试验 六通过检测耐药机制，正确解读药敏结果 1价内酰胺类药物的耐药机制 （1）对葡萄球菌临床分离株检测甲氧西林耐药是强制性的。

所有对甲氧西林、苯唑西林和/ 或头孢西丁耐药或mecA基因、BP2a试验阳性的葡萄球菌, 应认为对现有的〃内酰胺类耐药，包括青霉素类、〃内酰胺 /炳酰胺抑制剂复合药物，头孢类（除外新的抗苯唑西林耐 药金黄色葡萄球菌活性的头孢菌素，如头孢洛林和头孢吡普 和碳青霉烯类体外可能敏感，但临床无效2）肺炎链球菌： 对〃内酰胺类耐药较常见，用苯唑西林纸片筛选试验，抑菌 圈直径为 20mm 以上，则报告青霉素敏感；若直径为 19mm 以下，则需对无菌部位来源的菌株检测青霉素、头孢噻肟/ 头孢曲松或美罗培南 MIC 值并报告敏感性3）草绿色链球 菌：为肺炎链球菌开发的苯唑西林纸片筛选试验用于草绿色 链球菌不够敏感，青霉素和氨苄西林必须检测 MICs 如果 青霉素耐药则需检测氨苄西林（阿莫西林）和头孢噻肟（头 孢曲松）的MICs，且不能根据青霉素结果判断头孢菌素和 卡巴培南的敏感性4）肠球菌属：如果氨苄西林耐药则报 告对脲基青霉素类和碳氢霉烯类耐药，肠球菌属因产 吐酰 胺酶引起的耐药机制非常罕见，屎肠球菌对氨苄西林耐药是 因PBP5导致对〃内酰胺类药物的亲合力降低5）肠杆菌 科：肠杆菌科细菌的耐药机制复杂，按照检测耐药机制判断 头孢菌素和卡巴培南的敏感性报告药敏结果已带来很多问 题，2010年后CLSI根据药代动力学/药效学（PK/PD ）性 能评价和有限的临床资料，修订了部分头孢菌素（头孢唑啉、 头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟和头孢曲松）和氨曲南、碳 青霉烯类药敏判断折点，并注释了新折点对应的用药方案。

EUCAST 标准认为，降低肠杆菌科对头孢菌素、氨曲南和碳 青霉烯类的敏感判断折点，既可检测出有“临床意义”的耐药 机制，包括ESBL、质粒介导的产AmpC酶菌株；卡巴培南 酶（A、B和D类酶）及联合（去阻遏AmpC酶或产ESBL 和通透性降低等）耐药机制，而无需做ESBL或改良Hodge（MHT ）确认试验，缩短了报告时间；且动物模型、PK/PD 分析及蒙特卡罗公式均支持这种修订，临床效果与 MIC 值的 相关性也好于报告产 ESBL 采用修订后折点，可减少因报 告产 ESBL 而更多使用卡巴培南类和氟喹诺酮类药物，可减 少对产卡巴培南酶等耐药机制菌株的选择性压力［9］对于常 规使用纸片法，以及能升级至2010年后CLSI药敏标准新折 点的商品化药敏系统（药敏测试浓度能覆盖新修订折点及软 件升级）的实验室，从个体化治疗、医生选药方面来看，特 别是各级医院开始执行政府抗菌药物分级管理的背景下，采 用修订折点是有积极意义的CLSI还重新评估了头孢菌素 及静脉用头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦和头孢西丁的折点， 头孢西丁现有折点仍符合当前临床试验数据和 PK/PD ；头孢 替坦因无足够数据支持而未改变折点；头孢呋辛和头孢吡肟 依据标准推荐的剂量治疗不用更改折点。

CLSI未评估拉氧 头孢、头孢西尼、头孢孟多和头孢哌酮的折点，如果考虑使 用这些药物治疗大肠埃希菌、克雷伯菌或变形杆菌引起的感 染，仍需进行 ESBL 试验6）流感嗜血杆菌：产?-内酰胺 酶引起对氨苄西林和阿莫西林耐药（TEM-1型）而斤内酰 胺酶阴性氨苄西林耐药株（BLNAR ）的耐药机制是ftsl基因 发生突变，导致PBPs对?-内酰胺酶的亲和力降低，BLNAR 菌株对氨苄西林与?-内酰胺酶抑制剂的复方药物、一代和二 代头孢菌素耐药7）淋球菌：产?-内酰胺酶阳性造成对青 霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药用?-内酰胺酶试验可快速、 准确检测质粒介导的青霉素耐药染色体介导的耐药通过纸片法或琼脂稀释 MIC 法检测。