左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案.doc

左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案外三区 晃媚2014-11-3一，病史介绍床号：47床 ：黎永清 性别：男 年龄：38岁 住院号：253064 主诉：右侧肢体乏力、言语不清伴呕吐30分钟余现病史：患者入院30分钟前进食后突发出现右侧肢体乏力，言语不清，伴呕吐胃容物，未见咖啡样物，烦躁不安，无昏迷、抽搐，无胸痛，无呼吸困难，无发热，患者同事送院急诊就诊，测血压明显升高，急查头颅CT提示左侧基底节脑出血，予"呋塞米针40mg　iv、地西泮10mg　iv〞及开放静脉通道后，患者神志昏迷，拟"脑血管意外〞收住我科起病以来，精神欠佳，胃纳可，大小便无失禁既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史婚育史：已婚已育，育有子女，家人均体健，家庭和睦家族史：否认有高血压，糖尿病等遗传性病史，否认免疫性及精神性疾病，否认家族中有类似疾病体格检查：T：36.4℃ P：82次/分 R:19次/分 Bp:240/129mmHg，神志昏迷，双肺呼吸音增粗，未闻及湿啰音心界左下扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常专科情况：神志昏迷，被动体位，不能言语，定向力、判断力、记忆力、计算力检查不能配合。

头颅、脊柱、四肢无畸形双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼无凝视，未见眼球震颤，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在角膜反射存在，双侧额纹根本对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不能配合，未见舌纤颤，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力正常，肌力检查不能配合生理反射存在，右侧巴氏征〔+〕辅助检查：2014-10-02:急查头颅CT示：左侧基底节区脑出血指尖血糖7.6mmol/L2014-10-3:头颅、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血较前片增大2、右侧基底节小堵塞灶同前3、左下肺感染并双侧胸膜肥厚4、主动脉迂曲，左室增大.血常规：WBC 17.4×10^9/L，RBC 4.15×10^12/L，HGB 134g/L，PLT 313×10^9/L，GR87.7%；心肌酶示：AST 26U/L，CK-MB 20.3U/L，CK 609U/L，LDH 225U/L，HBDH 192U/L，Glu 7.96mmol/l；血离子正常；2014-10-5:心电图提示:心肌缺血2014-10-6:血常规：WBC 18.2×10^9/L，RBC 3.74×10^12/L，HGB 122g/L，PLT 307×10^9/L，GR 74.2%；肾功、血离子未见异常。

2014-10-07：头、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血，较前无明显变化；2、右侧基底节多发小堵塞灶〔病灶趋于软化〕；3、双下肺感染；4、双侧胸腔少量积液，较前增多；2014-10-17：头胸CT：1、左侧基底节区脑出血灶，较前吸收、减少；2、右侧基底节多发腔隙性堵塞灶；3、双肺下叶感染、双侧胸腔积液较前明显吸收、好转；4、左心室增大2014-10-19：化验检查回报：肝功、肾功、离子指标正常，血常规检查白细胞下降不明显2014-11-3：头部CT：1.左侧基底节区脑出血较前进一步吸收、减少；2.右侧基底节多发腔隙性堵塞灶；入院诊断：①左侧基底节区脑出血　②高血压病3级　很高危治疗要点：入院后保守治疗，予止血、调控血压、脱水、镇静及营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗，维持气道通畅，2014-10-7痰难以吸出，行气管切开术，维持呼吸道通畅，控制肺部感染2014-10-23拔除气套管，继止血、调控血压、营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗二．护理评估：2014-10-09于ICU转入： 患者神志模糊，呼之睁眼，不能言语，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。

双肺听诊闻及大量痰鸣音可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级，留置气管套管在位，痰多，不能自排，痰液分度三度予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入，监测出入量2014-10-12 患者神志连续清醒，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊闻及大量痰鸣音可闻及湿罗音，痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入2014-10-14患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏双肺听诊闻及大量痰鸣音可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级四天未解大便，予开塞露灌肠，继续目前护理措施2014-10-16 患者间中有呃逆，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，胃管通畅，留置在位，今于胃管抽出咖啡样物双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏双肺听诊闻及大量痰鸣音可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，护胃、禁食2014-10-16经监测胃管未有咖啡样物抽出，予改鼻饲饮食。

2014-10-19 患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，经口试进食2014-10-20患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少可闻及湿罗音痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗能经口进食稀饭，拔除胃管，改半流质饮食2014-10-22 患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予气管套管全堵管，翻身，雾化，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗2014-10-23 患者意识清，间中咳嗽，能经口咳痰，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予拔除气管套管，翻身，叩背，雾化，肢体功锻炼，气压治疗2014-10-25 　　患者意识清，进食可。

言语笨拙每日少量咳痰双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏双肺听诊痰鸣音减少可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级生理反射左侧正常，继续目前护理措施014-10-28 患者意识清，进食正常言语笨拙每日少量咳痰双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少可闻及少量罗音左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级气切口愈合，继续目前护理措施2014-10-31 患者意识清，进食正常言语笨拙无咳痰，双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊未闻及痰鸣音及罗音左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右手精细动作差，下肢肌力5级继续目前护理措施2014-11-3 患者意识清，进食正常言语笨拙双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右手精细动作差，下肢肌力5级继续目前护理措施2014-11-4患者出院三．护理问题/护理措施/护理评价1. 清理呼吸道无效措施：〔1〕床边备吸痰装置处于备用状态〔2〕予持续湿化气道，根据痰液黏稠度调整湿化液量。

〔3〕翻身叩背，床头抬高30度，利于排痰〔4〕脑水肿消退后，液体每天摄入量不少2500ml〔5〕根据医嘱予雾化吸入，抗感染治〔6〕予按摩腰背肌肉，促进肌力恢复，教会有效咳痰方法评价：患者痰液及时清理；痰液黏稠度由3度变成2度，掌握有效咳痰方法，能自行排痰，痰液减少2. 有误吸危险：措施：〔1〕床边备吸痰装置处于备用状态〔2〕控制每次鼻饲量约200ml，床头抬高45°以上，完成后继续坐位20～30分钟〔3〕每次鼻饲前回抽胃剩余量，根据剩余量多少决定鼻饲量〔4〕改经口进食前，予吞咽功能训练，无异常后，教会家属喂食方法，考前须知，加强巡视评价：患者住院期间未有误吸情况出现3. 有窒息危险：措施：〔1〕床边备吸痰装置，必要时吸痰〔2〕予持续湿化气道，翻身叩背，床头抬高30度，利于排痰〔3〕控制每次鼻饲量约200ml，床头抬高45°以上，完成后继续坐位20～30分钟〔4〕每次鼻饲前回抽胃剩余量，根据剩余量多少决定鼻饲量〔5〕气管套管开口保护包裹好，防止暴露出来，防异物进入〔6〕翻身时要把湿化气道的管子拿下，防止湿化液大量一下子进入〔7〕教会家属喂食方法，考前须知，加强巡视评价：患者住院期间未有窒息情况出现4. 营养失调措施：〔1〕给予高蛋白，高维生素，高热量，低脂肪，低盐饮食。

〔2〕制定鼻饲量时间表，定时喂食，监测摄入是否平衡，及时调整饮食方案〔3〕病情稳定后，与主管医生相讨及早调整饮食种类〔4〕监测家属配制的食物及患者进食情况，注意观察大便性质变化，及时发现是否出现消化不良，及时用药调整评价：患者住院期间营养状况良好5. 有压疮危险措施：〔1〕应用"Braden压疮评分量表"动态评分，及时调整〔2〕设翻身卡，Q2H翻身,采取30°的侧卧位，防止牵拉或拖拽患者，睡气垫床〔3〕留置尿管，大便后及时清理，保持床单衣被干洁平整，潮湿弄脏随时更换〔4〕各管道取用高举平台法妥善固定〔5〕监测营养摄入，使用皮肤柔软剂〔润肤霜〕让枯燥的皮肤保湿〔6〕做好患者和照顾者的安康教育〔7〕病情稳定后鼓励患者尽早下床活动评价：患者住院期间无压疮发生6.躯体移动障碍：措施：〔1〕行肢体功能煅炼，教会患者健侧予患肢运动方法，调动积极性〔2〕予气压治疗〔3〕监测营养摄入，应用营养脑神经治疗〔4〕做好患者和照顾者的安康教育〔6〕〔7〕根据患肢肌力恢复程度，调整患者活动程度，情况许可下，鼓励患者尽早下床活动评价：患者住院期间患肢肌力得到最大程度恢复，从只能卧床到能陪人协助行走7.有再发生脑出血的危险措施：（1） 密切观察生命体征，神志瞳孔变化，病情变化及时通知医生。

2） 做好随时开颅手术的术前准备3） 遵医嘱予降血压，止血，脱水，营养脑神经治疗〔4〕做好患者和照顾者的安康教育〔6〕保持病室安静，灯光适宜〔7〕定时复查头颅CT评价：患者住恢复良好，未再出发生脑出血四．出院指导：1.防止情绪冲动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅2饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气4防止重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合5康复训练艰辛而漫长，要有耐心、信心和恒心，在康复师的指导下持之以恒的锻炼6定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病7.防止单独外出五．总结：通过本次个案护理的学习，我对基底节脑出血及合并肺部感染的病理生理、临床表现、治疗，护理有了更进一步的了解，基底节脑出血的观察和预防有了更系统的掌握，对基底节脑出血治疗过程中常用的药物的药理作用、考前须知有了更。