《围手术期心律失》.ppt

第二十三章 围手术期心律失常(perioperative arrhythmias) 精选课件主要内容（main contents）nSECTION1围术期心律失常的原因 nSECTION2围术期心律失常的判断 nSECTION3围术期心律失常的治疗 精选课件围手术期心律失常的原因？熟悉原因，有意识的防治精选课件一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病； 2、呼吸系统疾病； 3、内分泌疾病； 4、CNS疾病； 5、严重烧伤和广泛组织损伤；最为常见如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等如嗜铬细胞瘤、甲亢等如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等精选课件肌松药对心率影响较小琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快维库溴铵对心率及心律无明显影响抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停布比卡因的心肌毒性最强二、麻醉用药 （一）吸入麻醉药 （二）静脉麻醉药 （三）局麻药 （四）肌松药硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。

氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常精选课件胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常气管插管、中心静脉插管也可致心律失常BT34,依法室性心律失常，30，室颤阈降低可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速肌其他心律失常严重缺氧可致心动过缓低钾血症、高钾血症、低镁血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停三、电解质异常 四、缺氧及CO2潴留 五、体温降低 六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常心肌缺血再灌注损伤可导致心律失常如加速性自主性心律、室早等精选课件围手术期心律失常的判断精选课件正常典型心电图波形J点精选课件一、心律失常的严重程度 取决于心律失常的类型和对血流动力学影响的大小 二、心律失常对血流动力学的影响因素 1、HR：150bpm, CO； 2、房室顺序失调：心室充盈不足， CO ； 3、节律：心室舒张充盈与收缩排血不相适应， CO ； 4、心室收缩顺序异常：失去心室底流出道的顺序收缩， CO ； 5、对血流动力学影响较重的心律失常；（1）重度房室传导阻滞； （2）阵发性室上速； （3）房颤； （4）室速； （5）室扑与室颤； 精选课件三、围手术期常见的心律失常 （一）窦性心律失常 1、窦速(tachycardia)； 2、窦缓(bradycardia)； 3、窦性停搏(sinus arrest)； 4、窦房阻滞(S-A block)； 5、病窦；窦性激动传出受阻或延迟。

原因及处理同窦缓长间隙的P-P间期与基础窦性P-P间期无倍数关系原因：颈动脉窦过敏、AMI、心肌炎、药物中毒等停搏时间过长可致昏厥，甚至阿-斯氏综合症处理同窦缓HR100bpm原因：疼痛、发热、缺氧、CO2潴留、低血容量、电解质紊乱等必要时可用受体阻滞剂、异搏定获西地兰治疗精选课件（二）房性心律失常 1、房早； (auricular premature beat) 2、阵发性房速； (paroxysmal auricular tachycardia) 3、房扑； (auricular flutter) 4、房颤； (auricular fibrillation )ECG：提前而异形的P波；P-R间期0.12s；P后QRS可正常、缺失或宽大；不完全代偿间歇原因:心肌炎、心肌缺血、手术刺激、紧张、烟酒茶过量等必要时可用心律平、异搏定治疗f波频率350-600bpm，不规则颤动，QRS不齐原因：风心、冠心、甲亢、先心、心包炎、COPD肺心、严重缺氧、高碳酸血症对因治疗、纠正心衰、除颤分为：阵发房速：器质性心脏病变，围术期较少异搏定或电复律；自律性房速：洋地黄中毒或心脏病；多源房速：COPD或充血性心衰。

治疗原发病、补充钾、镁，异搏定或胺碘酮F波频率250-350bpm，快而规则，连续锯齿状，QRS多正常但不齐原因：风心、冠心、肺心、心肌病电复律最有效精选课件较窦性周期更长的心室间隙后交界区逸搏原因：高钾、洋地黄中毒、窦房结或心房病变对因治疗，改善传导自律性增高所致，多无需治疗三）交界性心律失常 1、房室交界性早搏； 2、房室交界性逸搏或逸搏心律； 3、阵发性房室交界性心动过速；房室结区自律性增高QRS正常，70-140bpm原因：洋地黄中毒、心肌炎、急性下壁心梗对因治疗精选课件（四）室性心律失常 1、室早； (ventricular premature beat) 2、室性逸搏； (ventricular escape) 3、室速； (ventricular tachycardia) 4、尖端扭转型室速； 5、室扑和室颤； (ventricular flutter or fibrillation)致命心律失常ECG:室扑：规则、快速、大正弦图，150-250bpm;室颤：QRS-T完全消失，代以形态、大小不一，极不规则的颤动波原因：器质性心脏病、药物中毒、缺血缺氧、电击伤等应迅速电除颤及CPCR。

严重心律失常ECG：三个或以上连续出现的室早；100bpm；R-R间期多规则；房室分离；可有房室逆行传导病因：严重器质心脏病应使用药物如利多卡因或电复律纠正室率0.12s；代偿间期完全原因：局部各种刺激、紧张、烟茶过量、器质心脏病等二、三联律、多源、R-on-T应积极治疗精选课件（五）预激综合症 （六）房室传导阻滞 1、度： 2、度：型，型； 3、度： （七）电解质紊乱引起的心律失常（略）度型：ECG：房律规则，室率不规则，室率房率；QRS正常；文氏现象；脱落后P-R间期0.20s；心房经附加旁路提前激动心室，或反之ECG：P-R短，0.12s；QRS增宽；预激波（QRS起始部粗钝，Delta波）；P-j间期恒定；ST-T继发改变多见于器质性心脏疾病房室交界区不应期延长所致传导延迟或阻断原因：器质性心脏病、严重缺氧、酸血症、钾平衡紊乱、传导系统退变、手术损伤等可分为：三度二型 完全房室阻滞ECG：交界性逸搏起搏心室；40-60bpm；QRS形态可正常、增宽、变形；可有室性停搏室率过慢应积极治疗阿托品、异丙肾上腺素、Pacemaker精选课件围术期心律失常的治疗精选课件一、治疗原则 1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理； 2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因； 3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；精选课件Verapamil: 用于阵发室上速、房颤、房扑。

用法：2.5-5.0mg/20ml，缓慢iv可致恶心、头晕、房室传阻、窦性停搏、低血压禁用于房颤伴预激综合征禁与受体阻断剂合用Propafenone: 用于房、室性心律失常及预激综合征快速心律失常用法：1-2mg/kg缓慢iv注意可降低血压，并可加重心律失常和心衰Amiodarone：用于房、室性心律失常，对预激综合征QRS增宽型室上速、快速房颤有特效心动过缓、房室传阻、心衰禁用用法：3mg/kg/3min, iv，或3mg/250ml, iv drop600mg/d注意可致肺炎、肺纤维化、甲减Lidocaine:常用于治疗室性心律失常用法：1-2mg/kg, iv；短期负荷200mg维持: 1-4mg/min，最大：800-1500/d注意局麻药中毒属物理治疗其优点为：治疗迅速；可控性好，剂量（起搏方式、次数、电流）易于调整；无抗心律失常药物致心律失常作用及其它副作用；无药物代谢问题详见第十七章二、围术期心律失常的治疗 （一）起搏、复律和除颤（物理） （二）抗心律失常药物治疗（化学） 1、利多卡因； 2、胺碘酮； 3、心律平； 4、维拉帕米； 5、艾司洛尔； 6、阿托品、异丙肾； 7、溴苄胺； 8、硫酸镁；用于室上速、室速、尖端扭转型室速、洋地黄中毒、低钾性顽固性心律失常。

用法：1.0-2.5g/20-40ml, 缓慢iv，或2.5g/500ml, iv drop过量可致快速心律失常、传阻加重、低血压Bretylium: 用于难治性室速、室颤可致低血压、昏厥、室性心律失常，可加重预激室性心律失常Atropine: 抗副交感兴奋窦房结，加速传导用于心动过缓、房室传阻及心动过缓性心跳停止用法：0.4-1.0mg, iv, 可重复，总量2-3mg，小儿10-20g/kgIsoprenaline: 1受体兴奋药，用途与阿托品相同 Esmolol: 受体阻断剂用于室上速用法：0.5-1.0mg/kg, iv,或300-500g/kg/min, iv可致低血压 精选课件精选课件窦性停搏(sinus arrest)精选课件房性早搏精选课件短阵室上速及多源性房速精选课件房性扑动(aF)精选课件房性纤颤(af)精选课件室性早搏精选课件室性心动过速精选课件室性扑动(vF)与室性颤动(vf)精选课件预激综合征预激伴房颤精选课件度房室传导阻滞(a-vb)精选课件度型房室阻滞（文氏型）精选课件度型房室阻滞精选课件度房室阻滞精选课件精选课件。