围手术期液体治疗讲义.ppt

体液组成体液组成体液体液 男男 占体重占体重 60% 女女 占体重占体重 50% 体体液液细胞内液胞内液 intracellular fluid 占体重占体重 40%细胞外液胞外液 extracellular fluid 占体重占体重 20%血管内液血管内液 5~7%(60%血血浆) 组织间液液 13~15% (功能性功能性细胞外液胞外液 18% ) 非功能性非功能性细胞外液和第三胞外液和第三间隙隙 (transcellular fluids)  细胞内液细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液：细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等的渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压 改变将引起液体细胞内外的移动改变将引起液体细胞内外的移动组织间液和血管内液的离子组成相同组织间液和血管内液的离子组成相同 血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液 血浆血浆组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压(KPa) 724723.3胶体渗透压胶体渗透压(KPa) 3.10.53总渗透压总渗透压(KPa) 727.1723.8 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。

布、维持血管内容量起着举足轻重的作用血浆与组织间液的渗透平衡血浆与组织间液的渗透平衡液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于: 毛细血管静水压毛细血管静水压 capillary hydrostatic pressure 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 colloid oncotic pressure 毛细血管通透性毛细血管通透性 permeability of the capillaryV = kf [ (Pcap – PISF) – ( P –  ISF) ] V:静滤出量静滤出量 kf ：毛细血管通透系数毛细血管通透系数 Pcap：毛细血管静水压毛细血管静水压 PISF：组织间液静水压组织间液静水压  P：： 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压  ISF：组织间液胶体渗透压：组织间液胶体渗透压 正常时正常时 PISF 和和  ISF数值很小，可省略不计数值很小，可省略不计因此因此 V = kf [Pcap – P] 三个条件: 毛细血管静水压毛细血管静水压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 毛细血管通透性毛细血管通透性 正常时正常时 毛细血管动脉端毛细血管动脉端Pcap 4.5 Kpa  P (血浆血浆COP) 3.3 Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液正常时正常时 毛细血管静脉端毛细血管静脉端 Pcap 1.3 Kpa± 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流管返流 任何病理改变导致任何病理改变导致kf 、Pcap 、、 P 变化变化 都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 常用细胞外液补充液常用细胞外液补充液( (电解质浓度电解质浓度mmol/L)mmol/L)NaNa+ +K K+ +CLCL- -CaCa2+2+MgMg2+2+pHpH总碱总碱渗透量渗透量(mOsm/L)(mOsm/L)细胞外液细胞外液1381385 51081082.52.51.51.57.47.42727_ _0.9% NaCl0.9% NaCl1541540 01541540 00 06.06.00 0286286平衡液平衡液1301304 41091091.51.50 06.56.52828273273乳酸钠复方氯化钠液乳酸钠复方氯化钠液( (平衡液平衡液) ) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 ，KCl 0 .3g， 乳酸钠3 .1g 补充细胞外液损失1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充血容量3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液平衡液优点优点1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。

平衡液平衡液缺点缺点0.9% NaCl0.9% NaCl液液 含Na+ ，Cl –各154mmol/L ，Cl – 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒5%5%葡萄糖液葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用 血糖过高引起并加重缺血性脑损害 4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖 或或仅输糖仅输糖25克；克； 超过超过4小时以上的手术给予葡萄糖小时以上的手术给予葡萄糖50-100克，克，应缓慢滴注应缓慢滴注胶体液胶体液右旋糖酐右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间，3h自肾排出50％羟乙基淀粉羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯贺斯） 6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。

 第三代第三代HESHES（），商品名（），商品名万万汶汶，，降低了分子量和取代降低了分子量和取代级级，降解快，减低了对凝，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人最大于肾功能不全病人最大剂为剂为50ml/kg(50ml/kg(贺斯为贺斯为33ml/kg)33ml/kg)明胶溶液明胶溶液－来自牛骨胶原琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应％～10％白蛋白液白蛋白液血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg25mmHg由白蛋白由白蛋白产生，产生，1g1g白蛋白维持白蛋白维持18ml18ml水，分水，分子量子量6900069000，代谢半衰期，代谢半衰期1515～～2020天天输入白蛋白液输入白蛋白液 扩容作用维持扩容作用维持3 3～～4h4h，用作，用作容量补充效果与贺斯相容量补充效果与贺斯相同，但价格是同，但价格是HESHES的的5 5倍倍不同晶体液输注后的体内分布不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml细胞内水分胞内水分 666ml总体内水分体内水分1000ml细胞外水分胞外水分 333ml血管外水分血管外水分 250ml 血管内水分血管内水分 83ml血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内体内总水分水分1000ml细胞内水分胞内水分 0ml 平衡平衡盐液液1000ml血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内体内总水分水分1000ml细胞内水分胞内水分 0ml 5% Albumin 1000mln 小结: n 术中中过度度输注注5%葡萄糖溶液不葡萄糖溶液不仅不能有效不能有效维持血管内容持血管内容量，量，还可可导致致细胞水胞水肿。

n n 平衡平衡盐液主要用于液主要用于补充功能性充功能性细胞外液的胞外液的丢失，而其失，而其扩容和容和维持血管内容量的效果是有限的持血管内容量的效果是有限的 n n 高高张盐水主要用于水主要用于细胞内有水胞内有水钠潴留病人的液体潴留病人的液体补充 n n 胶体液胶体液对维持血管内容量具有重要意持血管内容量具有重要意义  胶体液和晶体液的选择胶体液和晶体液的选择Valanovich V. (1998)复习八篇文献，对应用晶体和胶复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：体液复苏病人的死亡率进行分析： 结果结果 —— 接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少少5.7% 分成分成 创伤创伤/脓毒血症组脓毒血症组 择期手术组择期手术组 则则 前者晶体液组死亡率减少前者晶体液组死亡率减少12.3% 择期手术组晶体液死亡率增加择期手术组晶体液死亡率增加7.8%过度输注平衡盐液可致过度输注平衡盐液可致不易维持有效血容量不易维持有效血容量 液体从血管内液体从血管内→组织间隙组织间隙 血管内胶体渗透压下降血管内胶体渗透压下降 易致血管外水分过度增加易致血管外水分过度增加 组织器官水肿组织器官水肿 血液过渡稀释，影响组织氧供血液过渡稀释，影响组织氧供 严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。

水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢 择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好内容量，组织灌注良好创伤、脓毒血症创伤、脓毒血症 , δ值会有明显变化值会有明显变化 如如ARDS时，时， 肺肺δ更趋变小更趋变小,约约0.4 手术创伤区域组织的手术创伤区域组织的δ↓ 形成形成“ Capillary Leak”  一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（胶体膨胀压梯度（Oncotic pressure gradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等统引流来移除肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有这时胶体液的移除要比晶体液其他组织则没有这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿慢很多，可出现持续水肿晶体液或胶体液输那种液体晶体液或胶体液输那种液体? ?n争议尚未解决 n葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 n晶体液主要补充功能性细胞外液 n胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 n根据特定的目的选择特定的液体!适宜的输液策略n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） ¨通常为1500-2000 ml ¨含营养液 ¨含给药液体 n用胶体液补充血浆容量的丢失 ¨关注动态的容量变化过程 ¨小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 ¨充分评估容量输注后的循环反应 手术病人糖代谢特点手术病人糖代谢特点: 创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。

使血糖升高 机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高血糖升高反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒术中低血糖的标准(40mg% 即2.2mmol/L)偏低小儿术中小儿术中是否是否输注葡萄糖液输注葡萄糖液目前观点目前观点 术中同时输注术中同时输注平衡液和葡萄糖液平衡液和葡萄糖液术前缺失量术前缺失量术中第三间隙液体丧失量术中第三间隙液体丧失量每小时液体维持量每小时液体维持量—用用5%5%葡萄糖液葡萄糖液补充补充, ,每每小时小时120-300mg/kg120-300mg/kg补充补充平衡液平衡液输液方案的不同观点•固定容量输液方案–基于围术期体液重新分布基于围术期体液重新分布(如分布于如分布于“第三间歇第三间歇”等等)可引起细胞外液体容量的显著降低可引起细胞外液体容量的显著降低•限制性输液方案–手术应激代谢反应可引起水钠潴留手术应激代谢反应可引起水钠潴留•目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)n 外科病人围术期液体丢失或转移 的几个方面术中液体的输注术中液体的输注术中所需输入的液体包含以下几个部分： n n术前的额外损失量(外科情况) n术前生理缺失量(禁食禁水) n术中生理需要量. n术中继续损失量.(失血,第三间隙,蒸发,引流,尿液等) n补偿性扩容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）术中液体的输注术中液体的输注n第一方面: n术前的额外损失量(外科情况) n 不同外科情况,液体丢失或转移特点不同. n 不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：胃、肠穿孔、腹膜炎： 渗出液电解质含量渗出液电解质含量 Na+ 138meq/L K + Cl －－和和4%以上蛋白质以上蛋白质 肠梗阻：肠梗阻： 肠液电解质含量特点肠液电解质含量特点 Na+ 110~120meq/L K + Cl －－与血浆相似与血浆相似 HCO 3－－含量比血浆高含量比血浆高2-3倍倍 不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：急性胆道感染，急性胰腺炎：急性胆道感染，急性胰腺炎： 大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧腹膜水肿、有效循环量急剧↓ 组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。

胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化消化道出血，肝脾破裂出血的病人消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量效循环血容量 治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外另外,血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意应予注意不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意： 可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点剧减少，有效血容量不足是其共同特点 因此因此, 必须及时补充输入成分与细胞外液必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液相近的晶体液和补充一定量的胶体液第二方面方面: 术前生理缺失量术前生理缺失量(禁食禁水禁食禁水)：： n n4-2-1法则：法则： 第一个第一个10kg 4ml/kg 第二个第二个10kg 2ml/kg 后每后每10kg 1ml/kg n例如：例如：60kg的病人禁食的病人禁食8小时则为：小时则为： （（4x10+2x10+1x40））x8=800ml n 术中液体的中液体的输注注n n第三方面方面: n术中生理需要量：术中生理需要量： n n 第一个第一个10kg 100ml/kg /日日 n 第二个第二个10kg 50ml/kg /日日 n 后每后每kg 20ml/kg /日日 n例如例如70kg病人需病人需100x10 + 50x10 +20x50 =2500ml n即每天需水即每天需水2500ml和能量和能量2500Kcal n每天需每天需钾,钠各各n n n n 术中液体的中液体的输注注第三间隙第三间隙手术创伤产生非功能性细胞外液手术创伤产生非功能性细胞外液第四方面第四方面: 术中液体向第三间隙转移术中液体向第三间隙转移: 手术创伤产生非功能性细胞外液手术创伤产生非功能性细胞外液 上腹部手术上腹部手术 10 ~ 15ml/kg•h 胸、下腹、下肢胸、下腹、下肢 5 ~ 10ml/kg•h 术中液体的中液体的输注注n第五方面: n n补偿性补偿性扩容量扩容量: n 指麻醉状态下指麻醉状态下(全身麻醉或椎管内麻醉全身麻醉或椎管内麻醉),外周血外周血管扩张导致有效循环血容量相对不足管扩张导致有效循环血容量相对不足.另外 术中体液变化还包括: 蒸发蒸发 0.8 ~ 1.2ml/kg•h 失血失血 急性中等量失血时，组织间液以每急性中等量失血时，组织间液以每 10min 500ml的速度移至血管内。

的速度移至血管内 尿液尿液 胃肠引流液等胃肠引流液等 n 术中液体的输注术中液体的输注举例•70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时请制定术中输液方案1.术前无额外缺失量2.每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h3.禁食缺失量：110×10=1100ml•上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完4.补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml•麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml•余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完•每小时补充生理需要110ml5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计•此例病人共需补液量1.补偿性扩容=490ml2.生理需要=4×110=440ml3.累计缺失=110×10=1100ml4.继续缺失=350×4=1400 ml或胶体500ml5.第三间隙缺失=420×3+200=1460ml•补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环 术中补充的液体，最终都须排出体外，术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二在无手术并发症的情况下，通常在第二~五五天排出。

第三间隙的液体进入血管内，产生天排出第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿自主利尿 对于心、肾代偿功能差的病人，应注对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭意避免发生充血性心力衰竭 目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液量，换用胶体液 一般一般 晶：胶晶：胶=1~3：：1 (1.4:1)液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648n 限制性液体组 标准液治疗组 硬外镇疼预负荷 无 6%HES500ml 第三间隙 无 第一小时0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小时0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%NS 3ml/Kg/h 禁食丢失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丢失 等量输注6%HAES 丢失500ml补0.9%NS 最多允许超500ml 1000-1500ml,>500ml 失血大于1500ml 补6%HAES 或依HCT给血制品. 失血大于1500ml给 血制品或依HCT围术期开放输液和限制液体的争论围术期开放输液和限制液体的争论n支持开放输液者（湿派）指出充沛的容量负荷的种种优点 ¨术中循环稳定 ¨术后恶心、呕吐发生率降低 ¨提早进食固体食物 ¨缩短住院时间 ¨…… n 围术期开放输液和限制液体的争论围术期开放输液和限制液体的争论n主张限制输液者（干派）则列举了过多的容量带来的问题 ¨术后循环和呼吸系统并发症增加 ¨肾脏负担增加 ¨影响伤口愈合 ¨有增加围术期死亡率的可能 ¨…… n 支持开放输液者（湿派）的观点（支持开放输液者（湿派）的观点（1））n80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 n比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 nPONV的发生率分别为73%和23%（） n结论：开放输液组PONV的发生率低 n Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775. Anesthesia,2003,58,775. n 支持开放输液者（湿派）的观点（支持开放输液者（湿派）的观点（2））n100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 n两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 天 n住院时间分别为7  3 vs 5  3天 n术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14% n结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早 n Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820.Anesthesiology,2002,97:820. n 主张限制输液者（干派）的观点主张限制输液者（干派）的观点n病人总数172例，加入随机、双盲对照研究 n围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 n限制输液组各种并发症发生率降低 ¨心、肺并发症 7% vs 24% ¨组织愈合并发症 16% vs 31% ¨死亡率 0 vs 4.7% n结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 n Brandstrup B, Pott FBrandstrup B, Pott F, et al: , et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641 Annals of Surgery 2003,238:641 n 液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648n液体过多输注可引起全身性水肿,降低组织养张力,影响伤口愈合. n结场手术,随机分两组: nA限制性液体组(不含第三间隙) nB标准液治疗组(含第三间隙)液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648n结果: A(n=69) B(n=72) n并发症 21 40 n 大 8 18 n 小 15 36 n组织愈合 11 22 n心肺并发症 5 17 n 液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648n大并发症 A B n吻合口漏 1 4 nDIC 0 4 n出血 1 5 n肺水肿(机械通气) 0 4 n心动过缓 0 4 n肾衰 0 1 n伤口感染 9 18“干干”“湿湿”之争的现状与未来之争的现状与未来n文献甚多，观点相互矛盾，各种观点均可找到临床证据 n未来的研究应该更加关注：在设计良好的外科手术中和具有相同并发症的高危病人中，研究围术期不同种类的液体输注对不同脏器功能的影响 n 围术期目标导向液体治疗（GDFT)•定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如如SV) 为目标，通过液体负荷，为目标，通过液体负荷，维持围术期维持围术期SV最大化的方案最大化的方案•特点：输液个体化特点：输液个体化•目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供氧供GDFT的临床实施方案•液体冲击法–以测定的以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量对液体冲击的反应决定输液量–10min内给予内给予200ml液体冲击液体冲击 5min后测定后测定SV•SV迅速迅速 ↑ ＞＞10% 前负荷过低，重复液体冲击前负荷过低，重复液体冲击• ＜＜10% 前负荷前负荷/SV达到达到Starling曲线的平台，曲线的平台，停止停止•液体反应法–机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（（△△PP) △PP 变化大，病人的容量状态处于变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如曲线的上升段；如△PP的变化小，容量的变化小，容量状态接近或达到状态接近或达到Staring曲线的平台。

曲线的平台–维持术中维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的实现围术期的GDFT–液体负荷时使液体负荷时使△△PP 减少减少10%以下以下目标导向性容量治疗的条件与目标目标导向性容量治疗的条件与目标 监测方法与参数准确反应全身实际监测方法与参数准确反应全身实际血血容量，理想为直观表达容量，理想为直观表达 平衡血容量所作治疗措施依据充分、平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈得当、有效；可准确监测、反馈 满足组织器官灌注，并可监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈 三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标• 心率（HR）• 无创血压（NIBP）• 尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度• 脉搏血氧饱和度（SpO2）• 超声心动图有创血流动力学 监测指标• 中心静脉压（CVP）• 有创动脉血压（IABP）• 肺动脉楔压（PAWP）• 心室舒张末期容量（EDV）• FloTrac相关实验室检测指标• 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸• 血红蛋白（Hb） 和红细胞压积（Hct）• 凝血功能组织灌注状态评估组织灌注状态评估神经活动神经活动 尿量尿量 毛细血管充盈毛细血管充盈 外周静脉充盈外周静脉充盈 皮肤温度皮肤温度 中心温度中心温度 酸碱平衡状态酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 氧递送氧递送 CO ·CaO2 血清乳酸血清乳酸 胃粘膜内胃粘膜内pH值值外科手术围术期液体复苏的目标外科手术围术期液体复苏的目标1.维持水电解质平衡维持水电解质平衡,维持一充足的血浆胶体渗透压维持一充足的血浆胶体渗透压,维持或达到正常血容量和血流动力学稳定维持或达到正常血容量和血流动力学稳定. w 2.增加微循环血流增加微循环血流,保证氧向组织细胞的递送和维持保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢正常的细胞代谢. 3.恢复不同液体腔隙间的液体平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡. 4. 5.预防凝血系统激活和血液凝集能力增强预防凝血系统激活和血液凝集能力增强. 6. 7.保护肾功能保护肾功能. 1. 2. 小结: n液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注 n补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况 n传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 ¨扩充血容量：胶体液效率更高 ¨补充细胞外液：必须使用晶体溶液 ¨限制晶体液入量（避免超量输注）对择期手术的患者有益 n避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症液体治疗时，应注意保持液体治疗时，应注意保持Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 % CVP < 15 cmH2O BP波动波动 ≤ 20% 尿量尿量 ≥ 1 ml/kg.h 白蛋白白蛋白 > 25gm/L 血浆血浆 K+ Na+ Cl- Ca++ Mg++ 正常正常 防止负荷过度防止负荷过度谢 谢 !。