入院病人病情评估表-及再评估表.docx

住院患者病情评估表科室 床号 住院号 般 资 料姓名 性别 年龄 职业 民族初步诊断 入院时间入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师联系人 与患者关系态度：□关心□不关心 □过于关心 □无人照顾基 本 情 况 评 估病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：手术外伤、输血史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无 □有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它•体格检查：T P R BP W阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无□有：风 险 因 素 评 估心脑血管：□无□有： 呼吸系统：□无□有： 消化系统：□无□有： 泌尿系统：□无□有： 神经系统：□无□有： 运动系统：□无□有： 其他：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：□一般 □病重 □病危 处置结果： □收治 □转院护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 住院患者病情再评估表患者姓名： 性别：_年龄：_族别：_住院号： 床号:病 情 变 化 时 评 估由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：患者目前情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：T P R BP W阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阳性体征：□无□有：观察病情：□及时 □不及时原因危急值处理：□及时 □不及时原因调整治疗方案：□正确 □不正确 理由上级医师查看患者：□及时 □不及时原因执行医嘱：□及时 □不及时原因输血：□及时 □不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）转科：□否 □是 □转科、□转院住院超30天原因分析：进步的整改措施：□无□有评估等级：口 般 □病重 □病危护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理评估医师签名 上级医师签名 评估时间。