护理不良事件案例分析培训讲座PPT模板.pptx

汇报人:XXX,时间:201X年X月,本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用,护理不良事件案例分析培训讲座PPT模板,护理不良事件分类 不良事件等级划分,护理不良事件报告 不良事件案例分析,目录,CONTENTS,护理不良事件分类,第一部分,用药错误：错用药、多用药、漏用药 输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应 预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失 医嘱错误：执行错误或遗漏 其他：医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件,护理不良事件的分类,护理不良事件的分类,级事件:警告事件,级事件:不良后果事件,级事件:未造成后果的事件,级事件:隐患事件,不良事件等级划分,第二部分,Your content is entered here, or by copying your text, select Paste in this box and choose to retain only text. Your content is typed here, or by copying your text, select Paste in this box,级事件发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）。

级事件发生错误，且造成患者伤害（包括损害程度E、F、G、H,护理不良事件等级划分,级事件发生错误，但未造成患者伤害（包括损害程度B、C、D） 级事件错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级,不良事件等级划分,级事件（隐患事件） A级:客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患） 级事件（未造成后果的事件） B级：不良事件发生但未累及患者 C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害 D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不伤害或需通过干预阻止伤害发生 级事件（不良后果事件） E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗干预 F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间 G级：不良事件造成患者永久性伤害 H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命 级事件（警告事件） ：不良事件发生导致患者死亡,不良事件等级划分,护理不良事件报告,第三部分,Your content is entered here, or by copying your text, select Paste in this box and choose to retain only text. Your content is typed here, or by copying your text, select Paste in this box,护理不良事件报告,4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。

5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见,护理不良事件报告,7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息 经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励,护理不良事件报告,口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况 书面报告：当事人书面填写xxx市人民医院护理不良事件上报护理部 网络报告：登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告单电子表格，以网络形式报告,报告形式,护理不良事件报告,不良事件报告与处理流程,评估：发生的原因、过程及结果等,逐级上报：1、报告形式：口头、书面、网络 2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等 3、报告时间：发生不良事件后，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告，于24h内上报护理部,采取补救措施：1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果,护理不良事件报告,不良事件报告与处理流程,记录：事实经过、原因及后果等,讨论分析填写不良事件报告：1、不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。

2、填写“枝江市人民医院护理不良事件报告,持续改进：1、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度 2、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档,护理不良事件报告,不良事件案例分析,第四部分,Your content is entered here, or by copying your text, select Paste in this box and choose to retain only text. Your content is typed here, or by copying your text, select Paste in this box,把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡应属于级事件 把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转ICU继续治疗应属于级事件 因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿使用导致听力丧失应属于级事件,不良事件案例分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“您叫什么名字？” 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药， 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，平时有无检查学生三查七对是否真正落到实处，没有对学生的能力进行考评,带教是否言传身教,原 因 分 析,不良事件案例分析,发生在实习生身上的事,晚班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。

结果实习生给16床病人进行了一次灌肠及时发现并向医生汇报,原因分析,实习生：太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对,不良事件案例分析,工作中怎样预防不良事件的发生,严格执行各项护理制度及操作规程，提高护士的慎独工作作风,加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、物品、急救设备,定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果,不良事件案例分析,汇报人:XXX,时间:201X年X月,本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用,感谢大家的聆听。