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上肢周围神经损伤的诊治.pdf

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    • 5 6上肢周围神经损伤的诊治陈亮1 臂丛神经损伤 1 .1 解剖学概要臂丛神经由C 广T 神经根前支所组成组成上干、C ,组成中干,C 组成下 干每干又分前后两支,上干与中干前支组成外侧束,下干前支组成内侧束,3 个 干的后支组成后束外侧束分出胸前外侧神经支配胸大肌锁骨部,其终末支为肌皮神经及正中神经外侧头内侧束其起始部分出胸前内侧神经支配胸大肌胸肋部, 其终末分为尺神经及正中神经内侧头后束分出胸背神经支配背阔肌、肩胛下神经支配大圆肌及肩胛下肌,终末支为腋神经及桡神经1 .2 损伤原因及机制 臂丛损伤最常见的原因为对撞伤,主要见于肩部被高速运动物体击伤,如车 祸及重物坠肩;牵拉伤主要由上肢被机器皮带卷入所致;挤压伤常见于肩锁部被 挤压或锁骨骨折后的骨痂压迫其他原因尚有产伤( 见下节) 、切割伤( 如刀刺及 手术误伤) 及枪弹伤车祸及重物坠肩产生的头肩分离暴力常致上干损伤,而运 输皮带对上肢水平位的牵拉常使在椎间孔处缺乏韧带及筋膜加固的C 8 T 1 发生下干根性撕脱伤上述致伤原因在暴力严重或持续时间长时可累及全臂丛 l - 3 临床表现与诊断 出现上肢6 根神经( 正中、尺、桡、肌皮、腋及前臂内侧皮神经) 中的任何两根神经的联合损伤( 非切割伤) 即可诊断为臂丛损伤。

      以锁骨为界可将臂丛分为上、 下两部锁骨上部主要为根干部,而锁骨下部主要为束支部临床上区分此两部 主要依据胸大肌及背阔肌的状况:此二肌受累为锁骨上部损伤,未受累为锁骨下部损伤锁骨上损伤又依据冈上、冈下肌是否受累,区分C s C 根部与上干;依据有无H o r n e r 征( 瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸不出汗) 区分为C 根部与下 干对根部损伤又区分为节前损伤( 又称根性撕脱伤) 与节后损伤:出现斜方肌萎 缩而导致的耸肩受限及H o r n e r 征分别提示为上千或下干根性撕脱伤神经一肌电 图检查有助于明确诊断及程度的判断( 此为周围神经损伤辅助诊断的基本手段之一) ,并可鉴别节前与节后损伤:若体感诱发电位( S S E P ) 及感觉神经动作电位( S N A P ) 均消失为节后损伤,S S E P 消失、而S N A P 存在为节前损伤臂丛根干部损伤主要分为下述3 类: 1 ) 臂丛上千根性损伤( 累及C ) 主要表现为腋神经及肩胛上神经麻痹致肩关节不能外展及上举,肌皮神经麻痹致肘关节不能屈曲 2 ) 臂丛下干根性损伤( 累及C ) 主要表现为正中神经麻痹致手指与拇指不能屈曲及对掌,尺神经麻痹致小指处外展位而不能内收,手指不能内收与外展。

      3 ) 全臂丛根性损伤( 累及C ∥T )即上干与下干损伤的联合症状,并出现中 干损伤的主要症状一桡神经麻痹,上肢呈全软瘫除上臂内侧外,上肢感觉均丧失1 .4 治疗节后闭合性损伤可先行保守治疗3 个月,若无效则采用神经移植等治疗对节 前损伤应争取尽早施行神经移位术通常认为神经修复手术的施行应尽可能在伤 后1 年内进行,最长不超过2 年( 此时间界限为周围神经损伤修复的一般原则) ( 1 ) 臂丛神经锁骨上显露适用于根干部探查自胸锁乳突肌内缘至斜方肌前缘作锁骨上横切口,切开 颈阔肌,结扎或牵开颈外静脉将肩胛舌骨肌切断后两端缝线牵开,也可不切断 该肌而向上牵开向深层分离,切断结扎或向上牵开颈横动静脉于前中斜角肌 之间找到臂丛根干部膈神经位于前斜角肌内表面( 但产瘫时其位于肌外缘) ,应注意保护 对于臂丛上干根性撕脱伤,目前常采用O b e r l i n 手术( 尺神经一束移位于肌 皮神经的肱二头肌支) 或膈神经移位于上干前股( 或通过移植神经至肌皮神经)恢复屈肘,副神经移位于肩胛上神经、肱三头肌长头支移位于腋神经前支恢复肩 外展和外旋功能;也可采用同侧C ,神经根移位于上千、副神经移位于肩胛上神经 的方案。

      对于臂丛下干根性撕脱伤,采用3 ^ 6 肋间神经移位于内侧束或肌皮神经 肱肌支移位于正中神经后1 /3 束组以恢复屈指,前者还能改善手尺侧感觉;也可行健侧C ,神经根移位( 通过带血管蒂尺神经桥接) 至正中神经后i /3 束组对于全臂丛根性撕脱伤,采用膈神经移位于上千前股( 或肌皮神经) ,副神经移位于肩胛 上神经,肋间神经移位于胸背神经和桡神经的肱三头肌支,健侧C ,神经根通过带血管蒂尺神经桥接移位于正中神经 2 ) 臂丛神经锁骨下显露适用于束支部探查采用胸臂皮肤切口:上至锁骨中点,下至臂上端沿胸大肌和三角肌间隙找到头静脉结扎头静脉和三角肌之间的分支,将头静脉和胸 大肌一起牵向内侧再沿胸大肌下缘切开腋筋膜,以手指于胸大肌深面分离,必要时可切断胸大肌和胸小肌( 术后需缝回) 此时,臂丛束支部、上肢神经的近端,以及锁骨下和腋部血管均可显露 对于原始损伤( 或手术) 后2 年以上患者,考虑行功能重建手术( 此手术时 机为周围神经损伤后功能重建的一般原则,具体方法见下述单根神经损伤的治疗) 2 分娩性臂丛神经麻痹 又称产瘫,主要是指在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分 离暴力作用而发生的牵拉性损伤。

      临床上曾长期盛行保守治疗的观点近2 0 年来广泛开展的显微神经修复技术使产瘫的预后得到了很大的改善目前手术己成为产瘫治疗的主要手段之一 2 .1 1 1 6 j 床表现 传统的E r b - D u c h e n n e ( 上千型) 、K l u m p k e ( 下干型) 和S e e l i g m u e l l e r ( 全 臂丛型) 分型己由根据产瘫病理解剖特点的N a r a k a s4 型分类法所取代N a r a k a s 1 型:C 神经根损伤表现为典型的E r b 麻痹即肩外展、屈肘不能通常第1 个月内开始自行恢复,4 ~ 6 个月可完全康复,但约1 0 %患儿遗有不同程度的肩关节功5 75 8能障碍N a r a k a s2 型:C 表现为肩外展、屈肘、伸腕不能大多数病例 从一个月后开始恢复,约6 5 %可达到完全正常,但剩余病例可遗有不同程度的肩关 节功能障碍N a r a k a s3 型:C “表现为全上肢瘫痪( 但可有些屈指) ,但 无H o r n e r 征此型仅一半以下患者可完全自行恢复,多数遗有肩、肘或前臂旋转障碍,约2 5 %患者的伸腕伸指功能不恢复。

      N a r a k a s4 型:C 广T 损伤伴H o r n e r 征 除全上肢瘫痪外,尚有上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、半脸无汗等睫状交感神 经受损表现该型无自行完全恢复可能,且至少2 %患儿由于合并脊髓损伤而出现 行走发育延迟、步态不稳及患足变小上述1 ~4 型的患肢在发育过程中可遗有不 到2 %2 0 %的短缩,通常6 岁以后明显脊髓造影结合c T 扫描( C T M ) 对神经根节前损伤有诊断价值,神经一肌电图检查可发现神经损伤的系列表现 由于产瘫损伤机制及病程演变与成人臂丛损伤不同,患儿上肢各关节常会出现各种后遗症而造成继发性损害 肩关节后遗症中最常见的是内旋挛缩畸形,其进行性进展将造成肩关节的后 脱位和喙突肩峰过长、真假关节盂形成等继发性病变检查发现患儿主动肩外展 及外旋受限,患肢处于肩内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节及各指屈曲 位,即“索小费”动作肩( 内收位) 被动外旋小于正常侧一半肩关节标准正 位及腋窝轴位片( 必要时辅以关节造影、C T 或磁共振) 可明确脱位的类型及关节 的继发性改变另一种常见的肩外展及外旋障碍是大圆肌、背阔肌在主动肩外展 时的同步收缩,其结果是抵消肩外展与外旋的力量。

      这类患儿中的相当部分可伴 有大圆肌及背阔肌的明显挛缩,此时发现肩关节呈内收为主的畸形,被动外展患肢时可发现肩关节下部有牵制感伴下盂肱角( i n f e r i o rg l e n o i d .h u m e r a la n g l e ) 的明显 缩小( 正常外展时该角度至少1 5 0 0 ,此时该角度甚至仅为3 0 0 ) 此外,尚有少数 肩关节外旋挛缩畸形:检查发现患肢主动肩外展及外旋功能通常较佳,但肩内旋明显受限:患手不能主动碰及腹部、健侧肩部及背部;若将患肩被动内旋,则出现明显的翼状肩胛X 线检查可发现肩关节前脱位等骨关节病变的证据 肘关节最常见的后遗症是由于肱二头肌与肱三头肌肌力恢复不平衡而导致的 屈曲畸形前臂旋转障碍很常见:上臂丛神经根( C “,) 损伤后常由于旋后恢复 不佳而出现旋前位畸形;全臂丛神经根损伤时常表现为旋后固定畸形且同时出现桡骨小头前脱位 手部后遗症通常分为两类:第一类继发于C “,为主的损伤,主要表现为垂腕 垂指畸形,而屈指屈腕基本正常第二类常继发于全臂丛神经根损伤,其C “,功能可不同程度恢复,但C 呈明显障碍:可表现为屈指肌及手内肌肌力减退,也可表现为腕以下的功能全部受损。

      2 .2 诊断根据出生时巨大儿体重( > 4 ,0 0 0 9 ) 、臀位分娩或产钳助产等病史,生后一侧上 肢呈部分( 或全部) 软瘫,以及神经一肌电图的检查结果,产瘫的诊断一般不难, 但尚需与脑瘫及骨关节损伤等鉴别:前者出生时常有颅内缺氧及出血史,神经系 统后遗症除可表现为单瘫外,还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等,其麻痹肌群常 呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现,神经电图大多正常:而后者因肩关节脱位、锁骨骨折、肱骨近端骨骺分离等常仅表现为肩关节功能障碍而 没有屈肘障碍,检查发现肩部被动活动也受限出生后2 周在X 线片上可发现锁骨或肱骨上段显示的骨痂等骨关节异常有时产瘫与上述两种损伤可同时存在 2 .3 治疗( 1 ) 非手术治疗 从产瘫诊断后即教会父母作患肢各关节的被动活动,有助于预防各种挛缩的 发生操作者双手握住患儿肘部作肩关节( 内收位) 被动外旋及上举,可预防或 减轻肩关节内旋挛缩:一手将患手上举,另一手将翘起的肩胛骨下角向下压,可 预防或减轻大圆肌及背阔肌挛缩:一手将患手置于对侧肩部,另一手将翘起的肩 胛骨脊柱缘向肋骨方向推压,可预防或减轻肩关节外旋挛缩电刺激有促进神经 再生的作用,应常规使用。

      2 ) 臂丛神经探查手术 1 ) 指征G il b e r t 和T a s s i n ( 1 9 8 4 ) 对4 4 例采用保守治疗的病例从出生起连续 观察5 年,结果发现:所有完全康复的患儿,其肱二头肌和三角肌在1 个月时己 开始收缩,到第2 个月时收缩己达正常;若肱二头肌和三角肌不能在3 个月时开 始收缩、5 个月时达M 3 ,则最后肩关节功能达不到M a l l e t Ⅳ级( 良好) 由于三角 肌功能的检查易受胸大肌影响,故他们将“3 个月时无肱二头肌收缩”作为探查臂 丛的手术指征虽然对此仍有争议,但目前许多产瘫中心均倾向于采用此标准, 这是由于早期手术不仅疗效较确切,且可避免( 随时间延长) 己恢复动作的术后 丧失由于产瘫时神经一肌电图的检查结果常较实际恢复乐观,故其在确定手术时机上的价值己受到愈来愈多的怀疑 2 ) 手术原则对有传导的创伤性神经瘤,过去常采用神经松解术,但实践证 明其疗效不确定因此,目前多主张予以神经瘤切除及臂丛重建神经根撕脱作丛内或丛外神经移位 对于1 岁以上( 5 岁以下) 的患儿,若行神经瘤切除可能造成己恢复动作的不 可逆丧失,故此时可选择创伤较小的神经移位术,如肋间神经一肌皮神经等。

      虽 然膈神经移位术对成人安全可靠,但应避免用于3 岁以下幼儿对于3 岁以上( 1 0 岁以下) 儿童,也不能并用膈神经和肋间神经移位而只能选择其中一种作为动力神经,以免发生肺功能受损甚至呼吸衰竭 ( 3 ) 继发性畸形的手术治疗 目前主张2 岁( 或神经手术2 年) 以后即可行肩肘功能重建,手功能重建则在4岁以后,但关节的挛缩畸形应尽早解除1 ) 肩关节对单纯性肩关节内旋畸形行肩胛下肌起点。

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