急性肺血栓栓塞症诊治ppt课件.ppt

急性肺血栓栓塞症诊治急性肺血栓栓塞症诊治 1专用术语与定义专用术语与定义 Ø 肺栓塞（肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或 其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征Ø肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，，PTE)是是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的型，通常所称的PE即指即指PTE引起PE的血栓主要来源的血栓主要来源于深静脉血栓形成（于深静脉血栓形成（DVT））2流行病学流行病学ØPE和和DVT是同一种疾病的不同临床表现是同一种疾病的不同临床表现 DVT近近50%患者无临床症状患者无临床症状 PE约约70%患者可以发现下肢患者可以发现下肢DVTØAPE 的病死率为的病死率为7-11%Ø初发的初发的PE再发的机率是初发再发的机率是初发DVT的的3倍倍                      3危险因素危险因素Ø高危因素：骨折，髋关节膝关节置换术，大型普外高危因素：骨折，髋关节膝关节置换术，大型普外 手术，严重创伤，脊髓损伤手术，严重创伤，脊髓损伤Ø中危因素：膝关节镜术，中心静脉置管，化疗，慢性心衰、中危因素：膝关节镜术，中心静脉置管，化疗，慢性心衰、 呼衰，恶性肿瘤，口服避孕药，卒中瘫痪，既往呼衰，恶性肿瘤，口服避孕药，卒中瘫痪，既往 VET史，血栓形成倾向，妊娠史，血栓形成倾向，妊娠/产后，激素替代治疗产后，激素替代治疗Ø低危因素：长期卧床或不活动，腹腔镜手术，肥胖症，低危因素：长期卧床或不活动，腹腔镜手术，肥胖症， 静脉曲张，静脉曲张， 妊娠妊娠/产前产前4病理生理病理生理Ø肺动脉血流动力学变化：肺血管阻力增加，肺动脉血流动力学变化：肺血管阻力增加， 右心室后负荷增加，心功能不全。

右心室后负荷增加，心功能不全Ø血管内皮功能改变：血管内皮功能改变： 神经神经-体液因素和循环体液因素和循环 内分泌激素，内分泌激素，5-OH,BNP,NT-proBNP,c-TNIØ呼吸系统改变：肺通气呼吸系统改变：肺通气/灌注比例严重失调灌注比例严重失调, 低氧，低二氧化碳低氧，低二氧化碳5临床表现临床表现 典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见常见 注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉的物理检查的物理检查 6急性肺栓塞危险分层的主要指标1.临床表现：休克或低血压a2.右心室功能不全(1) UCG示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现(2) 螺旋CT示右心扩大(3) BNP或NT-proBNP升高(4) 右心导管示右心室压力升高3.心肌损伤标志物（1）心脏肌钙蛋白T或I阳性 （2）心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）ba：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。

b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认 7肺栓塞早期死亡率的危险分层肺栓塞早期死亡率的危险分层Ø 高危： 有休克或低血压的临床表现、右心室功能不全及心肌损伤  早期死亡率：>15％予溶栓或栓子切除术Ø非高危  /中危:无休克或低血压的临床表现，有右心室功能不全和/或心肌损伤  早期死亡率： 3-15％ 予住院治疗Ø低危：无休克或低血压的临床表现、右心室功能不全及心肌损伤  早期死亡率： <1％予早期出院或院外治疗8临床表现临床表现Ø大块肺栓塞：收缩压大块肺栓塞：收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差或或组织灌注差或 多器官功能衰竭＋多器官功能衰竭＋ 左或右或双侧肺动脉栓子要表现左或右或双侧肺动脉栓子要表现Ø次大块肺栓塞：血流动力学稳定但合并中－重度右室次大块肺栓塞：血流动力学稳定但合并中－重度右室 功能不全或扩张功能不全或扩张Ø轻轻-中度肺栓塞：血流动力学稳定右室大小和中度肺栓塞：血流动力学稳定右室大小和 功能正常功能正常 该分型便于临床选择治疗方案该分型便于临床选择治疗方案 9影象学诊断影象学诊断心电图心电图Ø是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的:Ø QRS电轴右偏电轴右偏Ø SⅠQⅢTⅢØ 右心前导联及右心前导联及Ⅱ、、Ⅲ、、 avF导联导联T波倒置，波倒置，TV1-2 倒置即有意义倒置即有意义Ø 顺钟向转位至顺钟向转位至V5Ø 完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有 V1-V3R-5RS波粗顿、挫折波粗顿、挫折10X线平片线平片Ø 可以正常可以正常Ø 典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即 区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加Ø 大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现Ø 肺容积缩小，患侧膈肌抬高肺容积缩小，患侧膈肌抬高Ø 少数有肺部阴影或伴有胸腔积液少数有肺部阴影或伴有胸腔积液影象学诊断影象学诊断11超声心动图超声心动图直接征象：直接征象：对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干极其左右分支栓塞极其左右分支栓塞间接征象：间接征象：右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“D”型型三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压影象学诊断影象学诊断12影象学诊断影象学诊断放射性核素显像放射性核素显像Ø 核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌 注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺 损区分布损区分布Ø 肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈 肺段性分布，即所谓肺段性分布，即所谓V/Q不匹配，是诊断肺栓塞的不匹配，是诊断肺栓塞的 有力证据，可靠性在有力证据，可靠性在90%以上以上Ø 正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的 肺栓塞的存在肺栓塞的存在13影象学诊断影象学诊断螺旋螺旋CTØ CT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、 与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞 溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法Ø 缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动 图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞 诊断有一定的困难，结合核素诊断有一定的困难，结合核素V/Q检查有一定帮助检查有一定帮助14影象学诊断影象学诊断核磁共振（核磁共振（MRI））/平扫磁共振血管造影（平扫磁共振血管造影（MRA））Ø MRI：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描， 对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值Ø MRA：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉 同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度Ø 与螺旋与螺旋CT比较，对中央型肺动脉栓塞比较，对中央型肺动脉栓塞MRA敏感性仅为敏感性仅为 36%，特异性为，特异性为65%Ø 在没有在没有CT设备时，设备时，MRI可作为第二线检查方法用于诊可作为第二线检查方法用于诊 断肺栓塞断肺栓塞15影象学诊断影象学诊断肺动脉造影肺动脉造影Ø 是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动 脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断 的依据（金标准）的依据（金标准）Ø 作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能 实现，在临床上广泛应用受到限制。

目前仅用于复实现，在临床上广泛应用受到限制目前仅用于复 杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料16下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志Ø 血管超声多普勒血管超声多普勒Ø 静脉血管造影静脉血管造影Ø 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影Ø 下腔静脉和下肢静脉近心端增强下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或或MRI影象学诊断影象学诊断17动脉血气分析动脉血气分析PaCO2减少，减少，pH降低，伴有或不伴降低，伴有或不伴 有有PaO2下降下降血清血清D-二聚体测定二聚体测定Ø是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低Ø＜＜500 ug/L有除外急性肺栓塞的诊断的意义有除外急性肺栓塞的诊断的意义实验室诊断实验室诊断18 急性肺栓塞临床可能性评分（PTP） 1920临床鉴别诊断临床鉴别诊断心肌梗死心肌梗死肺炎肺炎充血性心衰（左侧）充血性心衰（左侧）心肌病（全心性）心肌病（全心性）肺动脉高压肺动脉高压哮喘哮喘心包炎心包炎胸内癌症胸内癌症肋骨骨折肋骨骨折气胸气胸肋软骨炎肋软骨炎肌肉骨骼痛肌肉骨骼痛焦虑焦虑21药物治疗药物治疗一般治疗一般治疗Ø 收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图 及血气分析及血气分析Ø 绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁）绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁）Ø 对症处理对症处理22药物治疗药物治疗呼吸及循环支持呼吸及循环支持Ø 若若PaO2＜＜60mmHg，且心排量低时，应面罩或气管，且心排量低时，应面罩或气管 插管给氧插管给氧Ø 如果需机械通气，建议低潮气量（如果需机械通气，建议低潮气量（7ml/kg））Ø 提倡低体液负荷提倡低体液负荷Ø 对低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明，对低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明， 使收缩压维持在使收缩压维持在90 mmHg以上以上23药物治疗药物治疗溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和如低血压、乳酸酸中毒和/或或 心排血量下降心排血量下降)者；者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等) 的肺栓塞患者；的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者24溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症药物治疗药物治疗绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症：相对禁忌症：Ø 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史Ø  2月内出现过缺血性中风月内出现过缺血性中风Ø 10天内出现过胃肠出血、天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤天内发生严重外伤Ø 控制不好的重度高血压（＞控制不好的重度高血压（＞180/110mmHg））Ø 近期心肺复苏近期心肺复苏Ø 血小板＜血小板＜100 000/mm3 Ø 妊娠妊娠Ø 感染性心内膜炎感染性心内膜炎Ø 糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变Ø 严重肝肾疾病严重肝肾疾病Ø 出血性疾病出血性疾病 25药物治疗药物治疗溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗Ø 肺栓塞起病肺栓塞起病48h内最大疗效内最大疗效Ø 6-14d仍有一定作用仍有一定作用26国内常用溶栓治疗方案国内常用溶栓治疗方案药物治疗药物治疗Ø尿激酶尿激酶 2万万IU/kg 2h静脉滴注静脉滴注Ø负荷量负荷量4400IU/kg,iv,10min;后以后以2200IU/kg/h ivdrip,12hØ用药过程中不用肝素用药过程中不用肝素27Ørt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）（重组组织型纤溶酶原激活剂） 50~100mg 静脉滴注静脉滴注2hØ用药前后要配合肝素应用用药前后要配合肝素应用国内常用溶栓治疗方案国内常用溶栓治疗方案药物治疗药物治疗28药物治疗药物治疗溶栓治疗并发症及副作用方案溶栓治疗并发症及副作用方案Ø 主要副作用是出血（颅内出血、穿刺部位出血）主要副作用是出血（颅内出血、穿刺部位出血）Ø 其它并发症为发热、过敏及低血压其它并发症为发热、过敏及低血压Ø 少见副作用有恶心、呕吐、肌痛及头痛少见副作用有恶心、呕吐、肌痛及头痛29溶栓治疗过程中注意事项 Ø 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

对比以判断溶栓疗效Ø备血，向家属交待病情，签署知情同意书备血，向家属交待病情，签署知情同意书Ø使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用否停用肝素无特殊要求，一般也不使用Ø溶栓使用溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入时，可在第一小时内泵入50 mg观察有观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg应在溶栓开始后每应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征气，严密观察患者的生命体征30抗凝治疗适应症抗凝治疗适应症药物治疗药物治疗Ø 肺栓塞溶栓后肺栓塞溶栓后Ø 不具肺栓塞溶栓治疗指征者，单独抗凝治疗不具肺栓塞溶栓治疗指征者，单独抗凝治疗Ø目的：防止肺栓塞发展和复发目的：防止肺栓塞发展和复发31药物治疗药物治疗抗凝治疗禁忌症抗凝治疗禁忌症Ø 血小板减少血小板减少Ø 活动出血活动出血Ø 凝血功能障碍凝血功能障碍Ø 严重为控制的高血压严重为控制的高血压Ø 近期手术史近期手术史32抗凝治疗方案抗凝治疗方案药物治疗药物治疗Ø 大块肺栓塞后立即静脉用肝素。

大块肺栓塞后立即静脉用肝素Ø 国内方案：肝素国内方案：肝素2000-5000IU或或80IU/kg,iv,后以后以18IU/ kg/h,ivdrip或或250IU/kg IH.q12h,测测APTT至正常植至正常植 1.5-2.5倍33抗凝治疗方案抗凝治疗方案药物治疗药物治疗Ø 对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素Ø 达肝素（法安明）：达肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH. BidØ 依诺肝素（克塞）：依诺肝素（克塞）：1mg/kg,IH. Q12hØ那曲肝素（速碧林）：那曲肝素（速碧林）：86anti-Xa IU/kg,IH.q12h,10dØ一般短期内无需检测血小板和一般短期内无需检测血小板和APTT34药物治疗药物治疗抗凝治疗方案抗凝治疗方案Ø 口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第 一或第二天开始口服抗凝剂一或第二天开始口服抗凝剂Ø 起始剂量为每天华法林起始剂量为每天华法林 2~3 mg，根据，根据INR调节剂调节剂 量（目标量（目标INR2.0~3.0））Ø 每天应监测每天应监测INR，治疗头，治疗头2周每周监测周每周监测2次，其后次，其后 根据根据INR达到稳定的情况每周达到稳定的情况每周1次或更少次或更少35抗凝治疗方案抗凝治疗方案药物治疗药物治疗Ø 口服华法令抗凝疗程取决于临床事件的类型和并存的口服华法令抗凝疗程取决于临床事件的类型和并存的 危险因素危险因素Ø 对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，治疗对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，治疗3~6月月Ø 对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行6 个月的长期抗凝治疗个月的长期抗凝治疗Ø 对于恶性肿瘤或复发静脉血栓性栓塞应进行无限期抗对于恶性肿瘤或复发静脉血栓性栓塞应进行无限期抗 凝治疗（一般＞凝治疗（一般＞2年）年）36溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标Ø症状减轻，特别是呼吸困难好转。

症状减轻，特别是呼吸困难好转Ø呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽Ø动脉血气分析示动脉血气分析示PaO2上升，上升，PaCO2回升，回升，PH下降，合并代谢性下降，合并代谢性酸中毒者酸中毒者PH上升Ø心电图提示急性右室扩张表现心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，波挫折，V1～～V3S波挫折粗顿消失等波挫折粗顿消失等)好好转，胸前导联转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变波倒置加深，也可直立或不变Ø胸部胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善Ø超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等[38]37介入治疗适应症介入治疗适应症介入治疗介入治疗Ø 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸 困难、休克、晕厥、心脏骤停者困难、休克、晕厥、心脏骤停者Ø 溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者Ø 开胸禁忌症者开胸禁忌症者/或伴有极易脱落的下腔静脉及下或伴有极易脱落的下腔静脉及下 肢静脉血栓者肢静脉血栓者Ø 充分抗栓治疗仍有肺栓塞复发风险者充分抗栓治疗仍有肺栓塞复发风险者38介入治疗介入治疗介入治疗方法介入治疗方法Ø 导管内溶栓导管内溶栓Ø 导丝引导下导管血栓捣碎术导丝引导下导管血栓捣碎术Ø 局部机械消散术局部机械消散术Ø 球囊血管成形术球囊血管成形术Ø 导管碎栓和局部溶栓联合应用导管碎栓和局部溶栓联合应用Ø 腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术39大块肺栓塞溶栓治疗策略大块肺栓塞溶栓治疗策略Ø对于大块肺栓塞，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定每一步治疗策略。

Ø一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；Ø开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；Ø控制液体的入量在500～1000 ml；避免过多液体摄入加重右心衰；   Ø使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；Ø迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；40大块肺栓塞溶栓治疗策略大块肺栓塞溶栓治疗策略Ø如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；Ø不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；Ø成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键Ø如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心41谢谢 谢！谢！42。