三甲妇幼保健院评审细则.doc

三级妇幼保健院评审标准实施细则〔2016年版〕为落实"国家卫生计生委关于妇幼安康效劳机构标准化建立与规化管理的指导意见"〔国卫妇幼发〔2015〕54号〕精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建立和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健效劳质量，保证医疗保健效劳平安，提高妇幼保健机构整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗保健效劳需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经历的根底上，国家卫生计生委印发了"三级妇幼保健院评审标准〔2016年版〕"为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则一、本细则适用围"三级妇幼保健院评审标准实施细则〔2016年版〕"适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用本细则共设置6章68节320条标准与监测指标第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带"*〞为"核心条款〞，共41条第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、效劳质量与平安指标的监测与追踪评价。

二、细则的工程分类〔一〕根本条款适用于所有三级妇幼保健院〔二〕核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健效劳质量与平安，对最根本、最常用、必须做到的标准条款，且假设未到达合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健效劳质量与平安的标准，列为"核心条款〞，带有*标志〔三〕可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的工程第一章至第五章各章节的条款分布见表1表1 第一章至第五章各章节的条款分布名称节条款核心条款*第一章保证妇幼保健院正确的开展方向316232第二章辖区妇幼安康业务管理质量与持续改进931364第三章妇幼保健效劳质量平安管理与持续改进2914237224第四章效劳流程管理831434第五章机构管理1257927合计6127756641三、评审结果表达的方式〔一〕评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程判定原则是要到达"B-良好〞档者，必须先符合"C-合格〞档的要求，要到"A-优秀〞，必须先符合"B-良好〞档的要求。

〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和平安的持续改进由于标准条款的性质不同，结果表达如表2表2 第一章至第五章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第五章评审结果工程类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%目录第一章保证妇幼保健院正确的开展方向7一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的开展方向7二、建立规模、功能和任务符合区域卫生规划8三、承担政府指令性任务11第二章辖区妇幼安康业务管理质量与持续改进12一、管理组织12二、管理质量与持续改进13三、妇幼安康效劳网络管理15四、妇幼安康信息管理15五、妇幼安康教育与安康促进17六、妇幼公共卫生效劳工程管理18七、群体筛查效劳质量管理19八、母子安康手册制定、使用与管理20九、托幼机构卫生保健管理21第三章妇幼保健效劳质量平安管理与持续改进21一、质量管理组织21二、质量管理与持续改进23三、医疗保健技术管理25四、住院诊疗管理28五、患者平安管理31六、孕前保健管理36七、孕期保健管理38八、产前诊断技术管理〔可选〕39九、人类辅助生殖技术管理〔可选〕42十、高危孕产妇管理43十一、分娩管理44十二、促进自然分娩50十三、促进母乳喂养51十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理53十五、儿童保健管理56十六、高危儿童管理57十七、妇女保健管理58十八、方案生育技术效劳管理59十九、妇女儿童营养保健管理61二十、妇女儿童心理保健管理62二十一、妇女儿童康复治疗管理64二十二、妇女儿童中医效劳管理65二十三、手术治疗管理67二十四、麻醉管理70二十五、医院感染管理74二十六、感染性疾病管理77二十七、医技质量平安管理79二十八、病历〔案〕管理101二十九、护理管理104第四章效劳流程管理112一、预约诊疗效劳管理112二、门诊效劳管理113三、急诊绿色通道管理114四、住院、转诊、转科、转介流程管理117五、根本医疗保障效劳管理119六、维护效劳对象合法权益119七、投诉管理120八、就诊环境管理121第五章机构管理122一、依法执业122二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制124三、人力资源与教育管理125四、信息与图书管理128五、财务与价格管理130六、医德医风管理132七、后勤管理133八、医学装备管理137九、应急管理139十、教学与科研管理140十一、院务公开142十二、社会评价143第六章日常统计学评价指标144第一节辖区保健管理指标145第二节机构运行根本监测指标147第三节住院患者医疗保健质量与平安监测指标149第四节特定〔单〕病种质量监测指标164第五节重症医学〔ICU〕质量监测指标175第六节合理用药监测指标179第七节医院感染控制质量监测指标182妇幼保健院评审法律规首字母索引187第一章 保证妇幼保健院正确的开展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的开展方向评审标准评审要点1.1.1坚持"以保健为中心、以保障生殖安康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主〞的妇幼卫生工作方针。

坚持"以保健为中心、以保障生殖安康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主〞的妇幼卫生工作方针C】1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、方案生育技术效劳、信息管理、安康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针B】符合"C〞，并本院开展战略、规划、年度方案等能够表达妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼开展规划的要求A】符合"B〞，并有证据说明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位〔*〕【C】1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的2.妇幼保健院为第一设置名称〔以本院执业许可证为准〕3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生效劳职能B】符合"C〞，并按照"关于卫生事业补助政策的意见"的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定设备购置、修缮等必要的开展建立经费由政府安排。

A】符合"B〞，并近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加控制特需效劳规模C】1.特需效劳门诊量占总门诊量的比例≤10%2.住院特需效劳床位数占实际开放床位数的比例≤10%B】符合"C〞，并有控制特需效劳规模的措施与动态管理机制1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼安康效劳，强化公共卫生效劳责任，突出群体保健功能围绕妇女儿童安康开展效劳，不得向综合医院模式开展强化公共卫生责任，突出群体保健功能〔*〕【C】1.以妇女儿童安康为中心开展效劳，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策B】符合"C〞，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及安康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中3.方案生育技术效劳部负责人掌握辖区近3年人口状况及方案生育效劳状况A】符合"B〞，并未加挂综合医院名称1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，容涵盖生理和心理的主动、连续的效劳与管理。

按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，容涵盖生理和心理的主动、连续的效劳与管理〔实际提供的效劳与本院执业许可证登记工程保持相一致〕C】1.突出一级、二级预防与主动效劳的理念，将孕产妇安康检查、儿童安康检查、妇女常见病查治、妇女"两癌〞筛查、方案生育技术效劳、安康教育与安康促进等列入效劳重点，纳入年度工作方案，并落实2.根本保健效劳容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健效劳；对高危孕产妇进展专案管理；提供产科住院效劳；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等效劳；对高危儿进展专案管理；提供儿科住院效劳；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等效劳，提供妇科住院效劳；(4)方案生育技术效劳部：履行方案生育宣传教育、技术效劳、优生指导、药具发放、信息咨询、随访效劳、生殖保健和人员培训八项职能任务B】符合"C〞，并有促进科室提供主动效劳的制度与措施。

每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动效劳A】符合"B〞，并近3年，根据群众需求不断增加效劳容，深化效劳涵二、建立规模、功能和任务符合区域卫生规划评审标准评审要点1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度C】1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院根本标准，获得批准三级资格至少正式执业三年以上2.实有床位不少于3003.符合省级卫生计生行政部门规定的其他要求B】符合"C〞，并平均住院日≤7天1.2.2依据功能任务，确定本院开展目标和中长期开展规划有科学的总体开展建立规划并经相关部门批准依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标C】1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订，并经职代。