激光汽化椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症.pdf

第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编23等减少初学者因早期操作不熟和组织辨认不清而造成的并发症，具有推广价值3 ．2 ．2 直视下建立通道的注意事项：手动骨钻也有潜在并发症的危险，但使用得当可避免硬膜囊和神经根损伤的发生 1 ) 术前需通过X 线片仔细观察手术的椎板间隙的大小，且在术中通过自行设计的椭圆形通道，直视下可清晰的看到椎板间隙若此间隙大于i 2 m m 时不用手动骨钻 2 ) 使用手动骨钻时，钻杆向外倾斜 3 ) 使用骨钻时，不要过度用力下压，应用旋转力磨除上下椎板及关节突内缘的内聚部分，且边钻边探查 4 ) 钻孔时如出现下肢或臀部放射痛应立即停止 5 ) 钻孔完毕后检查骨、 黄韧带与硬膜囊的关系，分离粘连．再用枪式咬骨钳清除3 3M E D 手术应注意的几点问题33 ．1 术前应反复检查，根据病人的症状、体征，结合C T 、M R I 影像学资料，明确诊断是单间隙还是多间隙定位诊断是整个手术计划实施成功与否的关键切不可仅依据c T 或M R I 的检查结果而实施M E D 术更不能对没有症状的椎间盘膨出或突出间隙实行“预防性”髓核摘除，彭耀庆等∞提出了腰椎问盘突出症的c T 形态学分型。

并根据分型提出M E D 手术的指征 1 ) 对突出部位位于椎间孔内的I 型突出间隙不予手术若多个间隙均为I 型突出而临床上确有手术指征，则只对产生了明显症状的相应间隙施行M E D 2 ) 对I I 型突出的间隙，均采用M E D 治疗 3 ) 对Ⅲ、Ⅳ型突出或年龄超过5 0 岁且病史长，临床表现不典型的I I型突出间隙采用后正中入路的M E D 手术或辅助M E D 手术3 ．32 神经根的减压问题贾连顺等嘲认为神经根减压的标准为：减压后神经根过度张力消失并变松弛：神经根触痛和牵拉痛明显减轻；因受压而变扁或弯曲的神经根在减压后恢复常态；神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行怒张静脉也随之恢复单纯腰椎问盘突出症髓核摘除后神经目F 减压：对骨化性椎间盘突出症应切除对神经根挤压的骨性部分，可采用先切除髓核后用自制镜子向椎间隙内铳击骨化部分，再用髓核钳取出；对合并关节突增生内聚的侧隐窝狭窄应采用枪式咬骨钳咬除增生内聚的关节突，咬除困难时可用小骨刀切除 3 ．3 ．3 髓核冲洗器的重要性利用髓核冲洗器可起到以下作用：( 1 ) 冲洗髓核切除过程中残余的碎屑以及髓核中的一些致神经根疼痛的化学性物质，减少术后神经根性疼痛，并可预防术后椎间隙感染。

2 ) 若椎间隙冲洗有阻力时说明椎间隙内有髓核残存，或冲洗口处内外侧有髓核残存，应用髓核钳或神经探钩反复探查有无残存的髓核物质，直至冲洗无阻力为止 3 ) 若冲洗过程中有水自硬膜囊腹或背侧溢出，或冲洗有阻力时对侧肢体有放射性疼痛，说明对侧纤维环有破裂或有髓核突出，应用同样M E D 方法探查对侧髓核及神经根总之．直视下建立通道，内窥镜下腰椎问盘髓核摘除及侧隐窝扩大术有其独特的优点和开放手术一样．也有这样那样的并发症，只有熟练的操作技术，才是避免并发症的保障只有反复的实践和长期的随访才能做出最终的回答参考文献l 唐天驷，刘尚礼，郑召民，等．做创脊柱外科技术[ M ] ，郑州大学出版社- 2 0 0 2 ．13 0 —13 32 陆裕朴，石凯军，黄耀漂，等．腰椎问盘突出症的手术治疗( 附2 3 8 倒处理体会) [ J 】- 中华骨科杂志I9 8 1 ，1 ( 2 ) ：7 7 ～3 l3 彭耀庆，杨擂，江皓．显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略【J ] ．中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 3 ，13 ( 2 ) 7 9 ～8 14 贾连顺、程黎明再议腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区【j - 】．中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 0 ，1 0 ( 1 ) ：5 - 75 曹飞，孙振华，张福华，等．椎间盘镜手术系统( M E D ) 治疗腰椎间盘突出症1 0 0 例临床分析．[ J ] 中国矫形外科杂志，2 0 0 2 ，1 0( 1 1 ) ：1 1 25 - 1 1 2 6激光汽化椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症李鸿恩李伟丁新杨荣匡凌马燕山东省枣庄矿务局医院枣庄2 7 7 1 0 1颈椎问盘突出症并非颈椎病的特殊类型，而是另一种与颈椎病截然不同的疾病。

颈椎间盘突出症虽不如腰椎闯盘突出症那样多发，但在颈椎疾患中，亦属常见病本病与颈椎病有雷同的病理基础，但有不尽相同的症状一般认为本症临床表现轻而不需要手术或患者不愿手术，但保守治疗屡治无效，因而近年来临床上逐渐应用激光汽化椎间盘减压术来治疗之a 该手术属先进的微创技术，具有创伤小、不切口、痛苦小、操作安全及恢复快的优点我院自2 0 0 0 年8 月开始应用进口S h a r p l a n 一6 0 2 0 半导体激光器治疗颈椎间盘突出症，取得满意疗效，现介绍如下I资料与方法 i ，l 一般资料本组3 2 例，男性1 2 例，女性2 0 例年龄2 2 - 6 3 岁，平均4 3 岁3 2 例椎间盘突出症共用激光治疗1 0 1 个椎间盘，大多数患者为多间隙病变激光椎间盘汽化1 次治疗5 个间隙者3 例；4 个间隙者4 例；3 个间隙者2 0 例：2 个间隙者5 例12 颈椎间盘突出症激光汽化减压术的适应症( 1 ) 颈后痛包括枕部痛( 高位颈椎间盘突出者常有) ，双肩沉重，上肢或四肢乏力，上肢近端、胸前或肩胛区肌肉钝痛，二侧上肢及手麻木或酸胀，有时有头晕头痛；少数有上肢根性痛或灼痛，大多数无神经 体征，或仅有H o f f m m a n 征阳性，无瘫痪者。

2 ) C T 片显示2 个或多节段颈椎间盘突出t 无骨质增生或骨化，无骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；M R I 检查排除脊髓损害年老体弱、符合上列条件且保守治疗无效者，适合本法2 4第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编l3 禁忌症以下情况不宜傲激光治疗 1 ) 台井严重颈椎管狭窄或局限性狭窄者 2 ) 合并瘫痪或部分摊者 3 ) 颈椎病 做过手术者 4 ) 突出的椎间盘钙化、骨化或O P L L 者 5 ) 颈椎骨折脱位者1 ．4 半导体激光汽化系统以色列产S h a r p l a n - 6 0 2 0 型激光器，功率最大2 0 W ，波长8 1 0 h m 以1 8 G 穿刺针插入椎间隙，导入绝缘光纤．自动脉冲式产生激光发射激光时间可调．常用发射1 秒自动停t 秒尖端温度可达1 5 3 a c ，穿透力0 ．5 唧～1 n 蚰，使髓核烧灼汽化，从而达到减压和消除症状的目的15 手术( 颈椎间盘穿刺术) 方法 L5 ．i 体位与麻醉；取仰卧位，背部垫薄枕，头稍向后仲，保持颈舰松弛，不要过伸局麻，一般用05 ％利多卡闳，深部不用麻醉，避免涉及喉返聿孛经，影响呼吸或引起声音嘶哑。

1 ．5 ．2 穿刺定位：平甲状软骨下缘为c ‰间隙一般先穿刺低的如( h ．而后c ¨穿刺点在胸锁乳突肌前缘，颈总动脉鞘内缘先穿入皮肤．针与台面呈4 5 0 - 5 0 针稍囱尾侧倾斜1 0 一15 0 ，经甲状腺气管及食管的外侧间隙( 安全间隙) ，针尖插至椎间隙中线旁开5 衄一6 咖处，穿入椎间盘中点即可为节省时间可连续插针2 ～3 根，经C 臂x 光机确认后，便可实施激光治疗1 ．5 ．3 激光应用：用直径6 0 0 u r n 光纤插入针腔内，针尾滴盐水，烧灼后针尾有气泡冒出光纤由浅入深插入烧灼，气泡可自由茸出每闯隙约需6 0 0 ～9 0 0 J 因颈椎间盘较小，间隙窄，如发胀痛应即停止以多次短时间应用激光为好，不应过急过快或持续时间太长避免热传导引起疼痛或损伤待每个间隙的焦耳数达到后便完成治疗1 ．5 ．4 激光应用操作要点：( I ) 首先检查光纤尖端应裸露，并试烧纱布 2 ) 光纤插入穿刺针超出针尖3 n l m ～5 m m ，光纤后端扎线标示进入穿刺钟的长度 3 ) 激光调成数个椎间盎需用的总焦耳数．分另n 使用，不必每次调机 4 ) 用激光时针尾冒气泡，病人如感颈后痛或取肩胀痛，可暂停。

待局部热消散后荐进行，或用针筒抽吸后再做直至达到总的焦耳数停止 5 ) 拔穿刺吉1后，局部需压迫止血2 0 分钟防止穿刺部位血肿形成1 ．5 ．5 术后处理：激光治疗后拔针，局部纱稚压迫止血约2 0 分钟，避免血肿发生本组有l 例因局部压迫时间不够．造成穿刺点皮下小血肿形成，经对症处理1 周而愈术后应用抗生素3 d ，可起床自由活动，但避免头部过多活动本组无其他并发症 2 疗效与随访本组病程从3 个月～5 年不等，平均1 年4 个月，经各种非手术治疗．结果欠佳或无效，且反复发作经激光治疗后，绝大部分病人颈后痛、手麻、头晕等症状立即完全消除，短期内即恢复原工作．少数病人在1 - 2 周内症袄逐步改善直至消失典型病例I ：张X ，4 0 岁，女．农民颈后及双肩痛，沉重．双手麻，失眠头晕头痛已2 年多，血压t 6 0 ／9 0 D a m H g H o f f n 琢a n 双( + ) ，经服药控制 症状至正常范围．仍感头痛头晕随后激光治疗c 孙c “、c ¨三个间隙，每个间隙6 0 0 焦耳( 术后症状立即消失，2 个半月后c T复查椎间盘突出完全捎失病例2 ：纪某，5 0 岁，女．干部。

自诉颈后及双肩痛，双手麻木己2 年多，近来头部活动受跟c T 检盎C ：以下5 个间盘均突出经激光治疗后症状太部消失3 个月后头部活动仍有限制，术后8 个月凹复查，突出部位全部消失现每晨锻炼身体，操持家务 3 讨论3l 颈椎间盘突出症与颈椎病的鉴别诊断过去依据临床症状，x 线片、断层片及造影，不足以将二名区别自从c T 及g R I 广泛应用以来，对脊髓神经根致压物的来源与形态可清楚显示，因此对二者有全新的概念在行c T 和M R I 检查时，常有颈椎『百j 盘突出物压迫脊髓很轻，而无临床症状或体征．或仅有上肢或下肢乏力、酸胀、麻术、沉重等而无明显神经系统体征，此为脊髓腹侧轻微受压，无明显感觉运动障碍，此情况易被忽略，应提高警惕从病理变化来讲，颈椎间盘在2 0 —2 5 岁以后开始退变，主要表现：纤维环及前后纵韧带中的胶原纤维增粗，弹性下降，纤维断裂；椎间盘内髓核水分下降，髓核浓集：组织及纤维环弹性下降，不能承重，显示组织退变：椎体、小关节突增生及骨赘形成，压迫颈脊髓神经根及椎动脉导致颈椎病另一方面，在各种不同外伤作用于退变的颈椎病时，应力集中在髓核便可发生单纯椎间盘突出约有1 ／4 的病例可与颈椎病同时存在。

3 ．2 颈椎间盘突出症f 临床特点( 1 ) 患者有一次外伤或累积多次轻微伤作用于头颈部的病史 2 ) 颈后痛包括枕部痛，双胸 沉重，上肢或四肢乏力，上肢近端肌肉钝痛 3 ) 一侧或二侧上肢及手麻木酸胀，少数有上胜根痛或灼痛 4 ) 有时有头晕头痛，多数无明显神经体钲或H o f f m m a n 征( + ) ，无瘫痪症状 5 ) C T 检查应为单纯颈椎间盘突出而无骨赘增生，狭窄，骨化等异常，3 ．3 椎间盘的神经分布～般认为与血管分布相似，即在纤维环的周边部有丰富的神经末梢，而纤维环内缘、软骨板及髓核内侧则无神经纤维分布椎间盘周边部神经来源有多种，前部和两侧主要来自脊神经包括交感神经：后部在椎管内接受于两侧从椎问孔来的窭椎神经，该神经为混合神经，可分布于1 个以上椎间盘病变部位所反映的疼痛带有明显节段性在激光烧灼髓核时，如光纤定位准确，应该无痛但有些病人魑觉胀痛时，有二种可能：～是烧灼产生的气一时出不来而胀痛：二是烧灼产生的热～时不能消除，由热传导产生疼痛如光纤靠近髓核周边，烧灼时热传导可涉及纤维环周边部，则可能发生节段性上肢闪电样麻痫如有此情况应检查针尖位置是否正确．如无问题，则应烧灼时间短，间歇时间长，避免局部爿温过高。