北京市护理操作标准.doc

密闭式静脉输液技术一、目的：按照医嘱正确地为患者实施输液治疗二、操作方法项 目 实 施 要 点 分值1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5操作准备 2.用物准备：一次性输液器、20ml 注射器、生理盐水、药物、治疗巾、棉签、弯盘、止血带、胶布、瓶套、安尔碘，75%酒精、砂轮、必要时备夹板、绷带51.询问了解患者的身体状况 5评估患者 2.评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况 51.核对医嘱，检查用物，根据医嘱按无菌原则配药并在溶液瓶上注明签字，套上瓶套，再次消毒瓶口，将输液器插入瓶塞至针头根部，关紧调节器102.携用物至病房，先置推车于床尾，核对患者，向患者解释输液的目的、输入药物名称、作用，协助患者排尿 53.选择穿刺部位，协助患者取舒适卧位，推车至床旁 44.核对患者，将输液瓶倒挂于输液架上，排尽输液管内空气至乳头（第一次排气不得排出液体） ，检查管内有无空气 105.备胶布，在穿刺部位下方铺治疗巾，穿刺点上 6cm 处扎止血带，以穿刺点为中心消毒皮肤，范围大于 5×5cm，待干 56.排尽输液管内空气，检查管内有无气泡，再次核对患者，嘱患者握拳进行穿刺，见回血将针头再沿静脉进针少许，松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，询问患者感受，无不适，再以胶布固定，根据患者的病情、年龄、药物性质调节滴速207.再次核对患者，取下治疗巾和止血带，协助患者取舒适卧位，整理床单位，放置呼叫器于患者可及位置，并向患者交代注意事项108.整理用物，洗手后做记录、签名等 3操作要点9.加强巡视，观察患者情况及有无输液反应 31.告知患者所输药物 5指导患者 2.告知患者输液中的注意事项 5（三）注意事项1、对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。

2、防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针3、根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速4、患者发生输液反应时应当及时处理无菌技术项目 实 施 要 点 分值1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 2操作准备 2.用物准备：治疗盘、无菌持物钳包、无菌巾包、棉球罐（内盛棉球） 、纱布罐（内盛纱布） 、无菌储槽（内盛治疗碗、弯盘、镊子） 、无菌溶液、酒精、棉签、弯盘、启瓶器31.操作环境宽敞明亮、清洁干燥 22.操作台面宽敞平坦、清洁干燥 2评估环境3.操作前 30 分钟停止清扫卫生，操作中避免人员走动 21.洗手，戴口罩 22.检查用物：①治疗盘清洁干燥无破损 2②无菌巾包清洁干燥无破损，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内 2③无菌持物钳包清洁干燥无破损，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内 2④棉球罐、纱布罐密闭，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内 2⑤无菌储槽罐侧孔、底孔闭合，消毒指示胶带已变色，达到灭菌效果，在有效期内 2⑥无菌溶液瓶口瓶身已檫净，溶液澄清透明无杂质，瓶身无裂缝，瓶口无松动，在有效期内 2⑦棉签包装完好无漏气，在有效期内，酒精澄清透明无杂质 2⑧手套型号适合，包装完好无漏气，在有效期内 23.打开无菌持物钳包，取出持物钳罐和持物钳，定点放置，注明使用时间，有效期 4h，取放持物钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内，84.打开无菌巾包，夹取一块无菌巾放于治疗盘内，将包布按原折痕折好，注明时间，有效期 24h 85.轻轻抖开无菌巾，手捏住无菌巾上层两角的外面，双折铺于盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外 86.打开无菌储槽，夹取治疗碗、弯盘、镊子放于无菌治疗巾内，用毕盖紧储槽盖，避免手臂跨越无菌区，注明时间，有效期 24h87.分别夹取棉球、纱布放入无菌巾内，避免手臂跨越无菌区，注明时间，有效期 24h 88.取无菌溶液：起开瓶盖，消毒瓶口，打开瓶塞，手握标签面，先在弯盘内倒少量溶液，再由原处倒所需液量于治疗碗内，消毒橡胶塞，盖上瓶塞，避免触及瓶口，注明时间，有效期 24h8操作要点9.将无菌巾上层盖于物品上，上下边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，注明无菌盘名称、时间，有 8效期 4h10.戴无菌手套：打开外包装，捏住手套的翻折部分（手套内面）取出手套，一手五指对准戴上手套，再用戴好手套的手插入另一只手套翻折内面（手套的外面） ，同法将手套戴好。

双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服的衣袖外面戴好手套的手必须保持在肩部以下腰部以上视线范围内，如有发现破损，应立即更换811.脱手套：一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下，再用脱下手套的手插入另一只手套内，将其翻转脱下 512.整理用物，洗手 2铺备用床目的：保持病室整洁，准备接受新患者项目 实 施 要 点 分值1.护士准备：衣帽整洁、洗手 5用物准备 2 用物准备：床褥、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套、枕套 51.核对床号，检查床铺性能 5评估 2.评估环境：无其他患者进行治疗或进餐，病室清洁、通风 51.洗手，戴口罩 22.推车入病房，放于右侧床尾，离床沿 1m移床旁椅于床尾正中处，置铺床用物于椅面上 53.向左侧移开床旁桌，距床旁 30cm 左右 54.将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，向床头、床尾打开 75.将靠近护士一侧（近侧）大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧（对侧）大单向远侧散开 156.先铺床头，后铺床尾将大单两端折成 45 度斜角塞入床垫下，再沿床边将中间部分拉平绷紧塞入床垫下转至对侧，铺法同上207.将被套正面向外平铺床上，使被套中线与床中线对齐，使被套上端距床头 0～15cm，开口朝床尾。

将折叠好的棉絮放置被套中（棉絮“S”形折叠） ，拉棉絮上端至被套封口处，再将竖折的两边展开，各角对齐拉紧，系好带子108.棉被两侧向内折与床沿齐平，将被子尾部向内折于床垫上，齐床尾 29.套好枕芯，开口背门，横放于床头中间 2操作程序10.将床旁桌，椅放回原处，洗手 21.仪表端庄，认真严肃 5操作质量 2.关心患者，观察病情细致 5心肺复苏基础生命支持术目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者项目 实施要点 分值1.护士准备：衣帽整洁 2操作准备 2.用物准备并检查：简易呼吸气囊 31.发现患者 面色青紫，口唇紫绀 12.评估环境 观察病室环境，确定安全 1拍打患者双肩，分别对双耳呼叫 1同时眼睛看患者胸廓，感觉呼吸 2“患者无意识、无正常呼吸” ，呼救！ 23.判断意识感觉呼吸看呼救时间，推抢救车，拉上床帘 24.摆放体位 去枕平卧，头偏向一侧， 、施救者在患者右侧 2喉结旁开两指，检查颈动脉搏动 2判断时间 5-10 秒 2评估患者5.判断脉搏“无搏动，立即胸外按压！” 2掀开被子，暴露胸廓、松开裤带，放按压板、脚垫 3按压定位：剑突上两横指 / 双乳头连线中点 2双手相扣，两肘关节垂直 2以上身重量垂直下压，压力均匀 2使胸骨下陷至少 5㎝，放松时胸廓充分回弹 2按压频率至少 100 次/分 2观察患者面色 2操作要点C 6.胸外按压按压“1…30”次（完成第一循环按压） 2观察口鼻腔，清除分泌物，报告无分泌物 2A 7.开放气道以压额抬颏法充分开放气道 2简易呼吸器囊连接氧气，氧流量 8-10L，频率 10-12 次/min，每次送气 400-600ml 2以“EC”或“OK”手法固定面罩，方法正确，无漏气 3B 8.人工呼吸通气有效：见胸廓起伏（通气 2 次，完成第一循环） 2第二循环 C-A-B 30:2 9第三循环 C-A-B 30:2 9第四循环 C-A-B 30:2 99.胸外按压人工呼吸第五循环 C-A-B 30:2 9压额抬颏法开放气道，同时判断脉搏、呼吸 3判断时间 5-10 秒 1评估复苏成功的有效指征，看复苏成功时间 410.复检整理床单位，整理用物，洗手、记录 311.动作要求 动作准确、连贯、流畅，体现人文关怀 3注意事项1.人工呼吸送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气，送气时间＞1 秒。

2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断按压，每次胸外按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流3.胸外按压时，肩、 肘、 腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直按压时，手掌掌根不能离开胸壁提问：1.心脏骤停的临床表现：典型表现为“意识丧失，大动脉播送消失，自主呼吸停止”的三联征，其他包括：双侧瞳孔三大固定，可伴短暂抽搐和大小便失禁2.心肺复苏成功的有效指征：可触及大动脉搏动，上肢收缩压恢复至 60-80mmHg,自主呼吸恢复，瞳孔缩小，面色转红，口唇红润，肢体末梢温暖心肺复苏基础生命支持术（院前）目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者项目 实施要点 分值1.护士准备：衣帽整洁 2操作准备 2.用物准备并检查：简易呼吸气囊 31.发现患者 叫旁人让开 12.评估环境 观察周围环境，确定安全 1拍打患者双肩，分别对双耳呼叫 1同时看患者胸廓，感觉呼吸 2“患者无意识、无正常呼吸” ，呼救！ 23.判断意识感觉呼吸看呼救时间 2为患者摆放复苏体位 24.摆放体位施救者与患者体位正确（在右侧） 2喉结旁开两指，检查颈动脉搏动 2判断时间 5-10 秒 1评估患者5.判断脉搏“无搏动，立即胸外按压！” 2操作要点C 6.胸外按压 暴露胸廓、松开裤带 3按压定位：剑突上两横指或双乳头连线中点 2双手相扣，两肘关节垂直 2以上身重量垂直下压，压力均匀 2按压使胸骨下陷至少 5㎝，放松时胸廓充分回弹 2按压频率至少 100 次/分 2观察患者面色 2按压“1…30”次（完成第一循环） 2观察口鼻腔，清除分泌物，报告无分泌物 2A 7.开放气道以压额抬颏法充分开放气道 2以“EC”或“OK”手法固定面罩方法正确无漏气 3送气时间＞1 秒 2B 8.人工呼吸通气有效：见胸廓起伏（通气 2 次，完成第一循环） 2第二循环 C-A-B 30:2 9第三循环 C-A-B 30:2 9第四循环 C-A-B 30:2 99.胸外按压人工呼吸第五循环 C-A-B 30:2 910、复检 压额抬颏法开放气道，同时判断脉搏、呼吸 3判断时间 5-10 秒 1评估复苏成功的有效指征 5看复苏成功时间 111、动作要求 动作准确、连贯、流畅 3注意事项1.人工呼吸送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气，送气时间＞1 秒。

2.胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断按压，每次胸外按压3.胸外按压时，肩、 肘、 腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直按压时，手掌掌根不能离开胸壁提问：1.心脏骤停的临床表现：典型表现为“意识丧失，大动脉播送消失，自主呼吸停止”的三联征，其他包括：双侧瞳孔三大固定，可伴短暂抽搐和大小便失禁2.心肺复苏成功的有效指征：可触及大动脉搏动，上肢收缩压恢复至 60-80mmHg,自主呼吸恢复，瞳孔缩小，面色转红，口唇红润，肢体末梢温暖口腔护理技术目的：（1）保持口腔清洁，预防感染等并发症；（2）观察口腔内变化，提供病情变化的信息； （3）保证患者舒适项目 实 施 要 点 分值1.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5操 作准 备2.用物准备：口护包（内放治疗碗 1 个、棉球 17 个、压舌板、弯血管钳、镊子、弯盘） 、棉签、手电筒、小毛巾、液体石蜡、碘甘油、漱口水、必要时备开口器、拉舌钳根据患者病情选择口腔护理液51.询问、了解患者身体状况重点评估口腔粘膜情况 5评 估患 者 2.向患者解释口腔护理的目的，取得患者配合 51.核对医嘱，检查用物，携用物至床旁，向患者做好解释，清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意 52.协助患者取平卧或侧卧位，头偏向一侧，面向护士 33.取小毛巾围于颌下 24.打开口护包，弯盘放于患者口角旁，倒口护液于治疗碗内，并清点棉球数量 3操作要点 5.湿润口。