等级评审工作计划.doc

各科室：为深化医药卫生体制改革，逐渐建立科学、规范的医院监管和评审制度，增进医院内涵建设，全面提高我省各级医院管理水平和服务效率，持续改善医疗服务质量，推动医疗卫生事业又好又快发展我院于启动级别评审工作,根据陕卫办发８0号文献《陕西省医院级别评审工作方案》有关规定，制定本方案一、指引思想紧紧环绕深化医药卫生体制改革工作,以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指引，以构建目的明确、布局合理、规模合适、构造优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目的，坚持“以病人为中心”　，持续改善医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务二、基本原则（一）政府主导、分级负责各级卫生计生行政部门根据医疗机构设立规划,严格评审原则，统一评审措施，按照从属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院级别评审（复审）工作的组织实行二)社会参与、公平公正建立工作机制,公动工作程序,客观公正开展评审工作吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审(复审)重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性三）严格原则、动态监管严格执行国家评审细则,统一培训评审专家，按照同质化规定,开展评审工作。

根据社会评价和平常监管评价，对医院评审(复审）成果实行动态管理三、评审(复审)范畴全省辖区内依法获得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院(不涉及中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵循本方案参与评审新建医院在获得《医疗机构执业许可证》　,执业满 ３　年后方可申请初次评审医院级别设立发生变更的,应当在变更后执业满三年,按照变更后级别申请初次评审四、评审(复审）内容本轮评审涉及对医院的书面评价、医疗信息记录评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审一）书面评价的内容和项目涉及:１.评审申请材料；2.不定期重点工作评价成果及整治状况报告；3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价成果；4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价成果及整治状况二）医疗信息记录评价的内容和项目涉及：１．各年度出院患者病案首页等诊断信息；2.医院运营、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;3．运用疾病诊断有关分组(DRGs)等措施评价医院绩效三)现场评价的重要内容涉及：１.医院基本原则符合状况；2．医院评审原则符合状况;3.医院环绕以病人为中心开展各项工作的状况;４.与公立医院改革有关工作开展状况。

四）社会评价的重要内容和项目涉及:1.地方政府开展的医疗机构行风评议成果；２．卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查成果五、评审(复审）原则本轮评审（复审)原则由基本指标和现场评审原则两部分构成１.基本指标基本指标是指涵盖医院建设、运营、管理等方面的基本规定，重要涉及医院床位设立、房屋设立、公共卫生科室设立、人力资源、医疗运营状况、完毕指令性任务、工作负荷、工作效率等(详见附件　1) 2.现场评审原则原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审原则实行细则 (） 》 、 《三级综合医院评审原则实行细则（ 年版) 》 、 《三级妇产医院评审原则实行细则 （ 年版） 》 、 《三级小朋友医院评审原则实行细则（ 年版）　》　、 《三级精神病医院评审原则实行细则（ 年版) 》 、 《三级肿瘤医院评审原则实行细则(　年版） 》 、《三级眼科医院评审原则实行细则( 年版）　》 其她专科医院评审原则另发五、评审（复审）级别医院级别由区域医疗机构设立规划确立;等次由医院级别评审(复审）拟定，分为甲等、乙等、不合格通过对医院进行书面评价、医疗信息记录评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审,医院达到所有基本指标和评审原则相应级别规定。

基本指标或评审原则未达到有关规定的,拟定为不合格 （专科医院级别拟定原则另发） 二、三级综合医院现场评审原则项目类别 基本条款 核心条款Ｃ　级 B 级 A 级　 Ｃ 级 B 级　 A 级甲等 ≥90% 　≥６０％ ≥２0% 　≥1０0% 　≥70% 　≥２0%乙等 　≥8０% ≥50%　≥１0％ 　≥100%　　≥60% ≥１0%对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核算,减少一种等次或终结评审活动六、评审(复审）工作安排本轮全省医院级别评审　（复审）　工作从 年　１ 月开始， 年终结束按照先复审后评审原则,评审（复审)工作分为四个阶段：(一)启动阶段( 年 1　月 1 日-　年　3　月 3１　日）:成立医院级别评审(复审）领导小组，下发实行方案,组建专家库，正式启动本周期医院级别评审(复审）工作二） 自查整治阶段 ( 年　4 月　1 日- 年 12 月　３1 日） ：各医院对照本轮评审(复审)原则由基本指标和现场评审原则进行自查整治各医院从　6 月份开始,将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政部门;三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委三） 全面展开阶段 (　年　7 月 １ 日- 年 12 月　31 日) ：省卫生计生委于 年 7 月 1 日开始,对三级医院和二级甲等医院进行级别评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行级别评审（复审）。

四)总结阶段（ 年 １ 月 1 日- 年　12 月 3１　日)：各级卫生计生行政部门总结医院级别评审（复审)工作，筹办部署下一轮评审工作七、组织机构与评审权限省卫生计生委成立全省医院级别评审（复审)领导小组,组长由省卫计委重要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院级别评审（复审）工作领导小组下设办公室,设在省卫生计生委医政医管局，承当全省医院级别评审（复审)的平常工作,负责组织实行省直(管）医院和其她三级医院的级别评审（复审）工作以及二级甲等医院评审(复审）现场监督与复核工作市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织,负责辖区内二级医院（不涉及省直省管医院）的级别评审（复审）工作省、 市两级卫生计生行政部门按照 《陕西省医院级别评审　(复审）专家库管理措施》组建评审专家库,选聘通过培训后考核合格的专家参与评审工作省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指引,纠正其做出的不当评审成果八、评审（复审）工作程序省卫生计生委直(管）医院由省级医院级别评审(复审)办公室(如下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审) ，通过后发给级别证书和标记各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。

由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审） ,通过后发给级别证书和标记各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审(复审） 、并将二级甲等医院评审成果报省评审办进行复核，复核通过后发给级别证书和标记各医院级别评审(复审)工作按照下列程序进行:（一）自评准备各医院根据医院级别评审（复审)原则开展自评整治,并形成自评报告二)申报申报级别评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料:１. 医院级别评审(复审）申请书;２．　基本指标对照表及阐明材料;3． 医院自评报告;４. 评审周期内接受卫生计生行政部门及其她有关部门检查、指引成果及整治状况；5. 完毕公立医院改革有关任务、贯彻分级诊断有关措施、推动改善医疗服务行动筹划、控制医疗费用不合理增长等工作开展状况;6. 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其她反映医疗质量安全、医院效率及诊断水平等的数据信息;7. 规定提交的其她资料各市直（管)三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后,报省评审办三）受理各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 １5 个工作日内向医院发出书面告知受理告知，并于评审 2　日前告知医院评审日程安排。

医院要将现场评审备用资料于评审组达到医院后第一时间交评审组现场评审备用资料涉及:１.医院组织管理构造图;2.病区示意图；３.医院执业许可；4.医院前一日住院病人一览表;5.当天手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）　；6.反映医院管理、医疗质量管理筹划于监控等有关资料四）现场评审（复审)省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请级别复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审)专家组，对具有资格的医院进行现场评审（复审)医院级别现场评审（复审）流程见附件 4各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审(复审)时,省评审办将派出督导组,对各地评审工作进行现场督导;发现问题有权叫停现场评审工作或纠正评审结论现场评审(复审)结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交《现场评审（复审）报告》　如有必要,评审办可规定专家组对某些内容进行重新审议或评审五)复核各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审)结束 7 日内报省评审办省评审办于接到材料 7　日内组织省级专家召开讨论会,拟定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期现场复核内容涉及基本指标和现场评审核心指标以及专家组觉得需要核算的有关内容。

复核日期应安排在会后 1０ 日内现场复核专家组在复核结束后 2 日内将现场复核报告及成果报省评审办省评审办根据专家组复核成果作出最后结论,书面告知市评审办现场复核算行一票否决对经现场复核不能达到相应级别原则的医院将予以降等解决六）评审结论医院评审（复审)领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核,提出审核意见各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论(二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后），以合适方式对社会进行 7 天公示，公示成果不影响评审(复审)结论的,书面告知被评审（复审）医院和有关部门,并颁发由国家卫生计生委统一规定的级别证书和标记对于本周期内不申报级别复审的医疗机构,所属卫生计生行政主管部门应予以降等解决七)动态监管医院评审结论有效期四年在评审结论有效期内,经复查或抽查未达到医院级别评审(复审）原则的,具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等解决，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审;对在接受评审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并导致恶劣社会影响的,评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整治、降等、取消级别等惩罚；取消级别的医院在下一周期不得申请参与级别评审。

九、监督管理（一)卫生计生行政部门要加强对医院级别评审(复审）工作的监督、检查和指引,做到公正、公平评审特别要加强对评审筹划、评审人员构成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面状况的审查和监督，保证评审（复审)结论的公信力二）卫生计生行政部门及其工作人员违背规定，干预正常评审(复审）工作的,要及时纠正;后果严重的,要予以有关负责人和直接负责人行政处分;涉嫌违法犯罪的,移送司法机关依法解决三）评审(复审)专家违背规定,干预正常评价工作的，要及时纠正;后果严重的,应当取消其参与评审(复审)工作资格;涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法解决四）医院在级别评审（复审)过程中有下列情形之一的，要终结评审：１.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核算的；2.违背评审纪律，采用不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的；3.评审过程。