最新不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（全文）.docx

最新不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（全文）体外膜肺氧合（ECMO ）作为一种重要的体外生命支持技术，临床 上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持，目前已经 成为治疗难以控制的严重心力衰竭和呼吸衰竭的关键技术20世纪 60年代ECMO于国外开始应用于临床，20世纪末国内临床上成功 开展ECMO随着ECMO的开展和演变，现今ECMO的适应证更 加广泛，已在心脏外科手术、爆发性心肌炎、心肌梗死、心脏骤停、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）以及心肺器官移植等多个领域开展， 并取得了一定的效果近年来国内外已经相继发布了 ECMO技术方 面和单项疾病应用的专家共识和指南然而随着ECMO的跨学科应 用，治疗领域不同，涉及的各专业临床医护人员掌握ECMO的水平 差异较大，医护人员必须严格掌握ECMO在不同情况下的适应证及 应用方法；而现有的ECMO相关研究主要以回顾性队列研究和病例 报道为主为此，由中国心胸血管麻醉学会牵头组织多学科专家， 参考国内外相关疾病诊疗专家共识和指南的基础上，结合我国 ECMO临床实践，对ECMO应用流程和管理，ECMO的心脏外科 应用、救治爆发性心肌炎、心脏骤停、心肌梗死合并心原性休克、 ARDS、肺移植，以及ECMO期间的镇静镇痛管理等方面，综合制 定专家共识，供国内相关从业人员参考。

1 ECMO概述间隔2〜3 h测定凝血功能，及时调整肝素用量根据凝血功能监测结果，选择不同的治疗措施，包括药物和血液制品呼吸管理：包括保证呼吸通畅，防止肺泡痿陷，减少肺泡渗出， 防止氧中毒持续机械通气应该采用保护性肺通气策略，根据临床 表现和血气分析结果，综合评定心肺功能期间应注意防止肺不张 和肺部感染温度管理：注意保持体温在35（〜36温度过高，机体氧耗增 加温度过低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱肢体并发症：对于股动脉插管患者，插管部位远端肢体缺血是常 见的并发症为了防止发生，可采用以下方法：（1 ）比拟观察双侧 肢体情况，如温度、颜色、周径等2 ）用适当的灌注管供血给远 端下肢，建立远端灌注3）从肢体远端的灌注管泵入肝素，减少 血栓形成在心脏外科术后ECMO支持治疗的管理中，循环功能的调控、 凝血功能以及术后院内感染防控是需要重点注意的问题心脏外科术后ECMO的撤机脱机前应行多学科会诊确定脱机时机脱机标准：（1 ） ECMO 循环支持流量为患者正常心输出量的20%; （2）在停用或小量血 管活性药物的条件下，血流动力学、心脏超声监测及血气分析指标 明显好转：血流动力学稳定，评价动脉压＞60mmHg，脉 压＞20mmHg ,中心静脉压＜10mmHg ,左心室压＜12mmHg , LVEF＞40% ,混合静脉血氧饱和度＞60% ,乳酸＜2mmol/L ; （ 3 ） 无恶性心律失常。

脱机时逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量, 缓慢减少ECMO的流量，当流量减少至仅为患者血流量的10%时, 可考虑停机终止指标ECMO治疗期间假设出现下述情况应考虑终止：（1 ）不 可逆的严重脑损伤；（2）其它重要器官功能严重衰竭；（3 ）顽固 性出血；（4 ）心脏功能无任何恢复迹象且无更佳的治疗方案;（5 ） 不可控感染2.2 成人心肺复苏的ECMO治疗体外心肺复苏是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不 能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速 实施ECMO支持治疗，提供循环及氧合支持的方法2015年美国 心脏病协会心肺复苏指南建议：能够快速实施体外心肺复苏的医疗 机构可以为可逆病因的心脏骤停患者实施体外心肺复苏国内体外 心肺复苏已用于临床，但是不同中心患者出院存活率差异较大，其 原因主要与以下因素有关：患者的选择、有效的传统心肺复苏、高 效而平安的体外心肺复苏以及心脏骤停出现到开始有效ECMO辅 助的间隔时间等，应不断提升该技术水平2.2.1 体外心肺复苏的适应证目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：（1 ）年龄18~75周 岁；（2 ）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏， 从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间 间隔不超过15min ; （ 3 ）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、 严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；（4）传统心肺复 苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环 恢复但自主心律不能维持；（5 ）心脏骤停患者作为器官捐献的供体 或即将接受器官移植的受体。

2.2.2 体外心肺复苏的禁忌证绝对禁忌证：（1 ）心脏骤停前意识状态严重受损；（2）多脏器 功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内 出血；（4 ）左心室血栓；（5 ）严重的主动脉瓣关闭不全相对禁忌证：（1 ）主动脉夹层伴心包积液；（2 ）严重的周围动 脉疾病；（3）心脏骤停时间已超过60min2.2.3 体外心肺复苏的实施医疗机构急救单元应确保体外心肺复苏的设备耗材能及时使用 如果符合体外心肺复苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时， 快速有效地进行置管和连接ECMO设备由于体外心肺复苏的紧急性及复杂性，需要ECMO团队的有效 配合，实施者能够迅速建立经皮置管或外科切开置管，在预定的程 序下进行有效的多学科合作一般情况下，院外心脏骤停患者到达 医院后，或发现院内心脏骤停患者，主诊医师即刻进行传统心肺复 苏及高级生命支持，同时评估患者进行体外心肺复苏的指征如果 患者符合体外心肺复苏的入选标准且无禁忌证，那么在有条件的环境 就地进行置管和连接管路，并注意实施场地的院感防控置管方法取决于心脏骤停当时的环境，中心血管或周围血管均可 作为置管血管为方便置管及评估，建议配备超声仪器设备。

置管 方法首选超声引导下经皮股血管置管由于股静脉在心肺复苏中容 易操作，通常选用股静脉2.2.4 ECMO的转运体外心肺复苏患者的启动不一定在ICU , 一旦启动需要转运到 ECMO中心ICU继续接受治疗故体外心肺复苏需成立转运团队 ECMO转运团队包括ECMO管理医师、ECMO置管医师、ECMO 治疗师（ICU护师或体外循环师）、转运护师和转运呼吸治疗师 转运前每个成员必须仔细检查所有设备，填写检查表转运过程中 需固定每个组件，以防止因震动、变速导致管路脱出、机器故障等 并发症要求氧合器低置于患者的水平，以降低血泵停转后空气栓 塞的风险注意环境温度和患者的保暖转运过程中医师、护师、 技师及相关人员应各司其职，维持患者适当的通气及氧合，维持血 流动力学基本稳定，保证患者平安有条件可使用集成便携式ECMO转运系统，更加平安方便，目 不增加患者病死率转运ECMO应配备应急泵或手动控制泵，以防 主泵故障或电源故障还应配备不间断电源，能够在电源故障时满 足所有设备的电力需求ECMO以外的设备包括转运呼吸机、输液 泵、氧源、不间断电源，以及ACT监测仪、监护仪、除颤仪、便携 式超声仪、血气分析仪、动静脉压力监测设备等，还需要备用抢救 药物及血液制品等。

2.2.5 体外心肺复苏的伦理挑战将ECMO引入心肺复苏可能引发一些伦理问题这些问题主要 涉及体外心肺复苏的开始和结束虽然体外心肺复苏相对于传统心 肺复苏的优势越来越多，但还没有一个明确的指南来指导治疗通 常在体外心肺复苏前不能判断它是否有效，但该技术却能够人工支 持生命直到结束然而，体外心肺复苏对医疗机构综合水平、相关 人力资源以及医疗费用要求高，并不是所有可能获得潜在益处的患 者都能够平等地接受该技术救治需要实施体外心肺复苏的情况通 常非常紧急，患者无法自主决定接受或拒绝该治疗，通常由医生建 议，家属决定在体外心肺复苏使用期间，患者有可能出现不可逆 的脑损伤，既不能接受器官移植，又不能恢复意识及生活能力，陷 入只能长期依赖体外生命支持的困境2.3 爆发性心肌炎的ECMO治疗爆发性心肌炎是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病，其表 现形式特殊，突出特点为起病急骤，病情进展迅速，可突发严重心 力衰竭、恶性心律失常、心原性休克甚至猝死根据爆发性心肌炎 的特点，治疗应按照"以生命支持为依托的综合救治方案"进行， 对心脏泵功能和循环的机械支持是此类患者转归的决定因素爆发 性心肌炎在ECMO支持治疗下，存活率明显提高，而且大局部患者 经5~9dECMO支持治疗即可撤离，逐渐痊愈，长期随访心功能持 续改善，所以对于血流动力学不稳定的爆发性心肌炎患者推荐尽早 使用ECMO治疗。

2.3.1 爆发性心肌炎ECMO治疗的适应证(1 )心脏指数＜2L/ ( m2-min ) ; LVEF＜40%~45% ,左心室短 轴缩短率＜26% ; ( 2 )动脉血气分析指标：pH＜7.15,碱剩余 ＜-5mmol/L、乳酸＞4.0mmol/L 且进行性加重 尿量＜0.5ml/( kg h ), 毛细血管再充盈时间＞3s ,中心静脉氧饱和度＜50% ; ( 3 )使用两 种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低 血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO 4 )出 现或反复出现心室颤抖、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过 速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；（5 ）心脏 骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者2.3.2 爆发性心肌炎ECMO治疗的禁忌证（1 ）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者2）长时间严重代谢 性酸中毒,如孚L酸＞10mmol/L持续10h以上3 ）长时间严重多 器官功能障碍综合征以上对"禁忌证〃的规定，除严重脑功能障 碍或明确脑死亡者外，其余均非绝对，如多脏器功能不能恢复，病 死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障 碍综合征的发生与开展，及时建立ECM0o爆发性心肌炎ECMO治疗的管理ECMO治疗管理重点：（1 ）早期管理（ECMO第1~2d ）治疗 重点：保证足够的流量，泵流量约为心排量的60%~80% ,稳定生 命体征，减轻心脏负荷，归还氧债，纠正内环境失衡。

逐步减量或 停用血管活性药维持红细胞压积在30%~35%如果流量缺乏， 可适当补充容量，增加离心泵转速，提高胶体渗透压至 18~20mmHgo （ 2 ）中期管理（ECMO第3~5d ）治疗重点：继 续稳定内环境,等待心功能恢复及预防并发症发生心功能恢复表 现为脉压逐渐增大，心肌酶、心肌损伤标志物、心电图、超声心动 图等指标持续改善3 ）后期管理（ECMO第6~9d ）治疗重点： 逐步降低ECM流量，增加自体心脏做功如有左心减压管，可钳 夹至拔除，适当上调呼吸机参数和正性肌力药物，并评估生命体征、 血流动力学及心功能各项指标，为ECM撤离作准备如果心功能尚无恢复迹象，必须重新评估并制定下一步治疗计划： 继续ECMO辅助；改换长期心脏辅助装置；心脏移植；被迫放弃 不推荐在急性期行心脏移植，因局部患者还有恢复可能ECMO支 持治疗全程需密切观察临床表现，生化指标、血气分析结果、超声 心动图表现、炎症因子，对病情进行动态观察，及时调整治疗策略预防感染及抗生素应用：ECMO建立时无菌操作，管路为封闭系 统，置管创伤小，一般不需大剂量、多种广谱抗生素联合应用，除 非临床情况复杂，休克时间长，机体免疫力明显抑制者。

日常诊疗 及护理中做好手卫生，环境物表的清洁，防止院内交叉感染，密切 监测各项感染指标，如出现感染，应遵循抗感染原那么对症处理联合应用连续肾脏替代疗法：假设在有效的ECMO流量灌注下仍 少尿、容量过负荷、肾功衰竭者应尽早及时使用，可有效控制出入 量；同时为了清除毒性物质，最好持续进行，每天至少8~12h或更 长，同时起始时引血或终止时回血过程必须缓。