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ACCP-8血栓疾病指南血栓疾病指南 （（（（VTEVTE，，，，AF, AF, 瓣膜病）瓣膜病）瓣膜病）瓣膜病） l l如果益处如果益处•2008年7月1日公布•Chest杂志6月supplement•内容多达900页，摘要版41页•最全面综合的建议：•血栓疾病的预防、治疗和长期管理Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S指指南南制制定定的的方方法法学学支持证据的方法学力度支持证据的方法学力度Grade 1Grade 1（（1 1级推荐）级推荐）– –益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为荐（文中用词为推荐推荐或或不推荐不推荐））Grade 2Grade 2（（2 2级推荐）级推荐）– –对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为用较弱的推荐（文中用词为建议建议））证据级别证据级别– –高质量：高质量：A A– –中等质量：中等质量：B B– –较低质量：较低质量：C C推荐（推荐（1A,1B,1C)建议（建议（2A,2B,2C)VTE的预防的预防对任何患者对任何患者不推荐不推荐不推荐不推荐单独使用阿司匹林进行单独使用阿司匹林进行VTEVTE的的血栓预防血栓预防(1A)(1A)推荐推荐推荐推荐在使用经肾清除的在使用经肾清除的LMWHLMWH、磺达肝癸钠、磺达肝癸钠 和其和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1A)1A)。

– –避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药– –使用更低剂量的抗凝药使用更低剂量的抗凝药– –或监测药物浓度或其抗凝效果或监测药物浓度或其抗凝效果1B腔静脉滤器用于腔静脉滤器用于DVT的初期治疗的初期治疗绝大多数绝大多数DVTDVT患者，在抗凝剂治疗之外，患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐不推荐不推荐不推荐常规常规使用腔静脉滤器（使用腔静脉滤器（1A)1A)急性近端急性近端DVTDVT患者，如果因为出血的风险而无法使用患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，抗凝疗法，推荐推荐推荐推荐放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（1C)1C)急性急性DVTDVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，代，推荐推荐推荐推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（的抗凝治疗过程（1C)1C)肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(PE)初始治疗初始治疗客观证实肺栓塞，客观证实肺栓塞，推荐推荐推荐推荐短期皮下短期皮下LMWHLMWH（（1A),1A),静脉普通肝静脉普通肝素（素（1A),1A),皮下普通肝素（皮下普通肝素（1A), 1A), 或皮下磺达肝癸钠（或皮下磺达肝癸钠（1A)1A)。

急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗高度临床怀疑肺栓塞，高度临床怀疑肺栓塞，推荐推荐推荐推荐在等待诊断结果同时进行抗在等待诊断结果同时进行抗凝治疗（凝治疗（1C)1C)急性急性PEPE患者，患者，推荐推荐推荐推荐LMWHLMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少至少5 5天，直到至少天，直到至少2424小时（小时（1C)1C)急性急性PEPE患者，患者，推荐推荐推荐推荐VKAVKA与与LMWHLMWH，普通肝素或磺达肝癸，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用在第一天一同使用，而不是推迟启用VKAVKA（维生素（维生素K K拮抗拮抗剂）剂）(1A)(1A)Vitamin K 拮抗剂拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0)≥ 3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天 (until INR >2)初始治疗初始治疗长期治疗长期治疗Treatment for VTE急性DVT推荐推荐在第一天即启用VKA+肺栓塞的溶栓疗法肺栓塞的溶栓疗法有血流动力学损伤证据的患者，有血流动力学损伤证据的患者，推荐推荐推荐推荐溶栓疗法，除非有可溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（归咎于出血危险导致的重大并发症（IB)IB)。

不应当推迟溶栓不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生因为可能会有不可逆的心源性休克发生对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议建议建议建议溶栓疗法（溶栓疗法（2B)2B)对溶栓的决策应由临床医师根据患者对溶栓的决策应由临床医师根据患者PEPE严重程度、预后严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出对大多数和出血风险进行评估后而作出对大多数PEPE患者，患者，不推不推不推不推荐荐荐荐溶栓疗法（溶栓疗法（1B)1B)肺栓塞的溶栓疗法肺栓塞的溶栓疗法急性PE,采用溶栓药物，推荐推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1B)急性PE,采用溶栓疗法，推荐推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1B)腔静脉滤器用于PE的初始治疗绝大多数绝大多数PEPE患者，在抗凝剂治疗之外，患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐不推荐不推荐不推荐常常规使用腔静脉滤器（规使用腔静脉滤器（1A)1A)急性急性PEPE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，凝剂，推荐推荐推荐推荐放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（1C)1C)急性急性PEPE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，替代，推荐推荐推荐推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（受传统的抗凝治疗过程（1C)1C)急性肺栓塞的长期治疗对继发于一过性（可逆性）的对继发于一过性（可逆性）的PEPE患者，患者，推荐推荐推荐推荐VKAVKA治治疗疗3 3个月，而不是更短的时间（个月，而不是更短的时间（1A)1A)对非触发（对非触发（unprovoked) PE,unprovoked) PE,推荐推荐推荐推荐VKAVKA治疗至少治疗至少3 3个个月月(1A),(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估评估(1C)(1C)。

如果首次发生如果首次发生VTEVTE是是PEPE，并可进行良好，并可进行良好的抗凝监测，的抗凝监测，推荐推荐推荐推荐进行长期治疗（进行长期治疗（1A1A））无症状性的无症状性的PEPE一旦发现，一旦发现，推荐推荐推荐推荐与症状性与症状性PEPE患者相患者相应的初始和长期治疗（应的初始和长期治疗（1C)1C)急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗PE患者，推荐推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值（）（1A)对非触发的PE患者，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（INR2.0-3.0),推荐推荐低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)与INR范围在进行相比，不推荐不推荐采用高强度VKA治疗（）（1A)AF的抗凝治疗的抗凝治疗对房颤新内容不多对房颤新内容不多–根据低、中、高危风险进行治疗根据低、中、高危风险进行治疗–对中、高危患者，华法令的使用严重不对中、高危患者，华法令的使用严重不足足AF的抗凝治疗的抗凝治疗以往有缺血性卒中、以往有缺血性卒中、TIATIA或全身性栓塞，或全身性栓塞，推荐推荐推荐推荐长期一种口服长期一种口服VKAVKA抗凝抗凝治疗，如华法令，（治疗，如华法令，（2.0-3.0)(1A)2.0-3.0)(1A)。

在急性缺血性卒中后启用在急性缺血性卒中后启用VKAVKA时应时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡两种或更多的可能发生卒中的风险因素两种或更多的可能发生卒中的风险因素– –1.>751.>75岁；岁；2 2高血压史；高血压史；3 3糖尿病；糖尿病；4 4中重度心衰中重度心衰推荐推荐推荐推荐长期口服长期口服VKAVKA治疗治疗(1A)(1A)，如华法令，（），如华法令，（）仅有上述一种风险因素者，仅有上述一种风险因素者，推荐推荐推荐推荐长期抗栓治疗（长期抗栓治疗（1A1A），可以是口服），可以是口服VKAVKA抗凝治疗，抗凝治疗，INR2.5(2.0-3.0)(1A);INR2.5(2.0-3.0)(1A);或或阿司匹林阿司匹林75mg75mg到到325mg/325mg/天天（（1B)1B)没有上述任何危险因素，没有上述任何危险因素，推荐推荐推荐推荐长期使用阿司匹林长期使用阿司匹林75mg75mg到到325mg325mg（（1B)1B)AF的抗凝治疗的抗凝治疗AFAF合并二狭，合并二狭，推荐推荐推荐推荐长期口服长期口服VKAVKA抗凝治疗，如华抗凝治疗，如华法令，法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B)INR2.5(2.0-3.0)(1B)AFAF合并人工瓣膜，合并人工瓣膜，推荐推荐推荐推荐长期口服长期口服VKAVKA抗凝治疗，抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1B)1B)房扑患者，房扑患者，推荐推荐推荐推荐抗栓治疗决策同抗栓治疗决策同AFAF的风险分类的的风险分类的推荐推荐(1C)(1C)瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病风湿性二尖瓣病变有风湿性二尖瓣病变有AFAF，在接受，在接受VKAVKA时发生全身时发生全身性栓塞或左房血栓，性栓塞或左房血栓，INRINR为治疗数值，在考虑增为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后加的出血风险之后建议建议建议建议增加小剂量阿司匹林增加小剂量阿司匹林50-50-100mg/100mg/天（天（2C2C）。

另一种方法是调整）另一种方法是调整VKAVKA剂量，剂量，使得使得INRINR目标值更高（，）（目标值更高（，）（2C)2C)对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律– –左房直径左房直径>55mm,>55mm,建议建议建议建议VKAVKA治疗（治疗（INR2.5,2.0-3.0)(2C)INR2.5,2.0-3.0)(2C)– –左房直径左房直径<55mm,<55mm,不建议不建议不建议不建议抗栓治疗，除非有另外的适应抗栓治疗，除非有另外的适应症存在（症存在（2C)2C)瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病机械瓣患者，有增加的血栓栓塞风险因素，如机械瓣患者，有增加的血栓栓塞风险因素，如AFAF、、高凝状态、或低射血分数，或有粥样硬化血管病高凝状态、或低射血分数，或有粥样硬化血管病患者，患者，推荐推荐推荐推荐在长期在长期VKAVKA治疗上增加小剂量阿司匹治疗上增加小剂量阿司匹林林50-100mg50-100mg（（1B); 1B); 但对有特别高的出血风险的但对有特别高的出血风险的机械瓣患者机械瓣患者不作此类建议不作此类建议不作此类建议不作此类建议：如：如GIGI出血史或年龄出血史或年龄>80>80岁（岁（2C)2C)对机械瓣患者，尽管对机械瓣患者，尽管INRINR在治疗范围内，仍发生在治疗范围内，仍发生栓塞，栓塞，建议建议建议建议增加阿司匹林增加阿司匹林50-100mg50-100mg和和/ /或或VKAVKA剂剂量上调，使得量上调，使得INRINR目标值更高目标值更高 (2C) (2C)瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病对感染性心内膜炎患者，不推荐不推荐不推荐不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1B)其他领域中的运用（略）冠心病冠心病\ \急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征慢性肢体缺血和间歇性跛行慢性肢体缺血和间歇性跛行妊娠妇女中的使用妊娠妇女中的使用新生儿和儿童中的抗栓治疗新生儿和儿童中的抗栓治疗围手术期间的抗凝治疗管理围手术期间的抗凝治疗管理骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运用用肿瘤患者中的使用肿瘤患者中的使用重症监护中的运用重症监护中的运用长途旅行中的运用长途旅行中的运用…………………………………………Thank you。