2004 ACCSTEMI并心律失常指南.docx

2004 ACC/AHA——《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》建议方案的循证等级分类为：①I类推荐：益处>>>风险，为应采取的治疗②Ila类推荐: 益处>>风险，为可以采取的治疗③lib类推荐：益处三风险，可考虑的治疗④III类推荐：风 险三益处，不能采用的治疗室性心律失常一. 心室纤颤(VF)1. I类推荐：①VF或无脉性室性心动过速(VT)应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除 颤，如不成功，第2次予200〜300 J,必要时行第3次电击，可给360 J②VF或VT如电除颤 无效，可应用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg快速静脉注射)，之后再重复电除颤1次③原发 VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱(K+>4.0 mmol/L, Mg2 + >2 mg/L)，以防再发 VF2•提示：①原发性VF于STEMI前4h发生率较高，以后明显减少，但对24 h内死亡风险意义重 大VF纠正后对预后无影响②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可 能为再灌注心律失常，并不预示增加VF的危险应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗③ 相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。

④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静 脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率二. VT1. I类推荐：①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第 2次予200〜300 J,必要时行第3次电击，可给360 J②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压V 90 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)〕的持续单一形状VT,应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J转复不成功，可增加除颤能量如血流动力学情况允许，应予短时麻醉③不伴心绞痛、肺 水肿或低血压(血压V90mmHg)的持续单一形状VT,可依据以下原则处理：O胺碘酮：150 mg(或5 mg/kg)缓慢静注>10 min，如需要，10〜15 min重复应用150 mg；静滴360 mg >6 h (1 mg/min), 18 h给予540 mg； 24 h累积剂量V2.2 g°O首次同步单相波能量50 J电除颤2. II类推荐：①Ila类推荐：治疗难治多形性VT可用以下方法：a、尽量减轻心肌缺血，减少肾 上腺素能刺激，使用0受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁 路移植术(CABG)。

b、保持血清K+>4.0 mmol/L，血清Mg2 + >2 mg/Lc、如果患者有心动过 缓，心率V60次/min，或存在长QTc，应暂时性加快心率②lib类推荐：不伴心绞痛、肺水肿 或低血压(血压<90 mm Hg)的持续单一形状VT, 口服或静注普鲁卡因胺可能有效3. III类推荐：①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT,不提倡预 防性应用抗心律失常药(如利多卡因)②纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗4•提示：①STEMI时VT的分类：非持续性VT持续时间V30 s,持续性VT>30 s和(或)导致早 期血流动力学改变，需尽快治疗VT分为单形和多形性②VT治疗策略：持续性并有血流动力 学改变的VT需电转复快速多形性VT应同于VF,即给非同步200 J能量的电除颤；室率＞150 次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤；V150次/min的VT通常无需紧急电转复，除外发 生血流动力学改变③长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低④ 考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量⑤ STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。

⑥心室率过快可使 大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性VT的心室率＞200次/min，超过10 min）, 推荐使用抗VT药物治疗三．室性期前收缩：提示：①STEMI后＞2d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT,不伴再次心肌梗死或潜在可 逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差②陈旧性心肌梗死伴左室功能不全， 出现非持续性VT时，2年病死率约为30%,其中50%被认为初始就有心律失常③非持续性VT、 电生理可诱导的及不可控制的VT患者，植入式心脏转复-除颤器（ICD）较药物治疗（包括胺碘酮） 能降低病死率如STEMI发生1个月后或冠状动脉（冠脉）成形术后3个月仍存在射血分数降低（0.30或更低），则无需行电生理检查即可植入ICD；如射血分数为0.31〜0.40，应根据心肌 电不稳定性的证据来决定是否植入ICD④STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT的患者, 以及STEMI 1个月后射血分数大于0.40的患者不建议应用ICD室上性心律失常或心房颤动（AF）一. I类推荐1. 伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动（房扑）应按以下一种或多种方法治疗：①对AF 首次予单相波能量200 J的同步电转复，房扑给能量50 J,可能情况下给短时的麻醉或镇静。

②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF,建议予以减慢心室率的治疗，可使用以下一 种或多种药物，如静脉应用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心室率，只用于严重左室功能不全 和心力衰竭（心衰）患者2. 有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性AF和房扑按以下一种或多种方法治疗:①应用B受 体阻滞剂，除外有禁忌证②静脉应用硫氮卓酮或异搏定③对AF首次给单相波200 J能量的 同步电转复，房扑给50 J的能量，可能情况下先给短时的麻醉或镇静3. 对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性AF或房扑，应控制心室率；此外，持续性AF或房 扑应予抗凝治疗STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律4. 突发的折返室上性心动过速（SVT），由于心室率快，应按以下顺序治疗：①按摩颈动脉窦② 静脉给予腺苷（6 mg＞1〜2 s,如无效，1〜2 min后静脉给12 mg,如需要可重复给12 mg）③ 静脉给予B受体阻滞剂美托洛尔（每2〜5 min给予2.5〜5.0 mg，总量可给至15 mg，时间 ＞ 10〜15 min ）或氨酰心安（＞2 min给2.5〜5.0 mg, 10〜15 min总量可达到10 mg）④ 静 脉给予硫氮艹卓酮（20 mg， 0.25 mg/kg），＞2 min 后静脉注射 10 mg/h。

⑤静脉给予洋地黄， 通常认为起效至少1 h （8〜15 |Jg/kg, 70 kg患者给予0.6〜1.0 mg）二.III类推荐：不建议治疗房性期前收缩三．提 示1．STEMI 患者伴 VT 较房扑或 SVT 更频繁，通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速2. AF发展与病情的严重程度及长期预后有关治疗中发生的AF可使短期和长期病死率增加20% 和34%；院内治疗中出现AF相对入院时就有AF的患者预后更差；心肌梗死合并AF患者的中风 发病率更高3•减慢AF患者心室率的最好方法是静脉应用B受体阻滞剂，但治疗过程要监测心率、血压和 心电图已达治疗效果，或收缩压下降至100 mm Hg以下，或心动过缓(心率V50次/min), 都要暂停治疗4•左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍，增加STEMI患者的病死率，故 不提倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率；然而对有B受体阻滞剂禁忌的患者，可以短期应用 来控制心率5. 胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用，抑制 房室传导，对 AF 可有效控制心室率；对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者，静脉应 用胺碘酮有很好的效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生AF的首选用药。

6•静脉应用洋地黄能有效减慢心室率，但疗效至少60 min才出现，高峰效果不超过6h7•有AF的STEMI患者，甚至短暂AF的患者都应接受抗凝治疗当决定使用抗凝治疗时，可使用 普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH), UFH以60 U/kg静注，之后以12 U/kg/h，保持活化部分凝 血激酶时间(APTT)在50〜70s (约控制在正常值的15〜20倍)而是否长期口服抗凝药物要根 据个体栓塞危险率来决定心动过缓窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失常的30%〜40%在STEMI发生后1 h内， 由右冠脉的再灌注引起的迷走神经刺激增强，频繁发生窦性心动过缓，心脏传导阻滞在 STEMI 中的发生率约 6%〜14%房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗死范围扩大有关房室传导阻 滞预示着院内病死率的增加，但并不表明出院长期病死率的增加纤溶治疗中束支传导阻滞只有 4%，但预示着院内病死率的持续增加快速治疗预防性起搏通过经静脉或经皮起搏来防止有症 状或严重心动过缓预防性起搏需预测那些患者会突然发生完全传导阻滞，可以通过心电图形态 来估计发生完全性传导阻滞的危险，由此指导预防性起搏的治疗对STEMI之后的急性期不稳定 患者经静脉临时起搏，但抗血栓治疗会增加出血并发症。

药物以阿托品治疗为主要方法，0.6〜 1.0 mg静推，每5 min重复1次，直至达到满意的效果；或总量达到0.04 mg/kg存在结下传 导阻滞时，阿托品会增加窦房结频率，但不影响结下传导，故有效的传导会较少，心室率也会减 少不推荐使用异丙肾上腺素和氨茶碱，因其能促使心律失常的发生，同时增加心肌耗氧心脏停搏I类推荐：即刻心肺复苏（CPR），行包括胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起 搏的复苏方法心脏停搏可能由窦房结障碍所导致，也可能由于完全性心脏传导阻滞，须根据国 际复苏指南行CPR应用血管加压素或肾上腺素两次还未恢复自主循环，应再加用肾上腺素，可 提高入院和出院的生存率对心室停搏的STEMI患者，血管加压素（40 U）被认为是最合适的血 管加压药永久起搏器的应用1. I类推荐：①对持续希氏-浦肯野系统II度房传导室阻滞伴双束支传导阻滞，或STEMI后希氏- 浦肯野系统或以下III度房室传导阻滞，应植入永久心脏起搏器②对短暂的严重II度或III度结下 房室传导阻滞及相应的束支传导阻滞，推荐应用如不能确定阻滞类型，有必要做电生理（ EP） 试验③持续有症状的II度或III房室传导阻滞，推荐应用。

2. IIb类推荐：在房室结水平的持续II度或III度房室传导阻滞可考虑应用永久心室起搏器3. III类推荐：①对无室内传导缺陷的短暂房室传导阻滞，不推荐应用②对伴有左前束支传导阻 滞的短暂房室传导阻滞，不推荐应用③对不伴有房室传导阻滞的获得性左前束支传导阻滞，不 推荐应用④对老年或不确定年龄的持续性I度房室传导阻滞伴随束支传导阻滞，不推荐应用4•提示：①STEMI后伴房室传导阻滞与室内传导障碍有关，不同于其他永久起搏适应证，不需要 出现临床症状此外，STEMI患者对临时起搏的需要并不意味要应用永久起搏②有室内传导障 碍的 STEMI 患者，除独立左前束支传导阻滞外，其近期和长期预后都不容乐观，猝死的危险性增 加尽管纤溶治疗和早期PCI可降低房室传导阻滞在STEMI患者的发生率，但如有发生，病死率 依然很高③右束支传导阻滞合并严重II度或III度房室传导阻滞或合并左前或左后分支传导阻滞 者，预后将很差尽管发生在 STEMI 后的房室传导阻滞可有较好的长期临床预后，如不应用临时 或长久起搏，院内存活率也将降低STEMI 后窦房结功能不全1. I类推荐：有症状的窦性心律失常，如窦性停搏〉3 s,或心室率V40次/min，以及伴有低血 压或血流动力学障碍体征时，都应静脉给予阿托品0.6〜1.0 mg治疗；如无效且又为给至阿托品 最大剂量（2.0 。