脑卒中康复护理.doc

吉林医药学院教案（章节部分） 章节、课题第五章 常用伤病的康复护理 第一节 脑卒中学时2日期教学目的和规定：掌握：脑卒中概念、运动功能评估、护理措施熟悉：脑卒中预后影响因素、运动障碍、康复治疗目的、康复教育理解：脑卒中概述、分类、发病状况、常用病因、其他功能障碍教学重点与难点：重点：脑卒中运动功能评估、护理措施难点：脑卒中护理措施教学措施与手段：理解内容采用互动式的方式授课; 讲述法，举例法，对比法教学内容运用多媒体片,插入图片来演示课程内容教学中的创新点：与生动的事例结合授课，减少纯理论知识的枯燥感，调动学生的学习爱好讨论、思考题和课后作业：脑卒中康复护理措施备注： 吉林医药学院教案（讲稿部分）教学过程时间分派课前回忆学习（上次课内容提问） 从目前开始我们学习具体伤病的康复护理，一方面学习脑卒中的康复护理 第五章 常用伤病的康复护理 第一节 脑卒中一、概 述 脑卒中 (cerebral apoplexy) 又称脑血管意外 (cerebral vascular accident，CVA)是由于多种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。

以起病急骤，浮现局灶神经功能缺失为特点根据病因和临床体现的不同，分为出血性(脑出血、蛛网膜下出血)和缺血性(脑血栓形成、脑栓塞)两大类脑卒中以其高发病率和高致残率成目前严重威胁人类健康的一大类重要疾病在美国每年新发脑卒中患者73万，脑卒中存活者高达400万，其中70%～85％为缺血性脑卒中；据记录，国内脑卒中的年发病率为182／l0万，年死亡率为89／10万，致残率约为86.5％，复发率约为4l％随着社会人口老龄化，其发病率尚有增长趋势 脑卒中发病的危险因素分为两类一类为不可控因素，如年龄、种族、性别、遗传等；另一类是可控因素，如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作(TIA)这些诱发脑卒中发病最重要的危险因素，可通过有效干预来避免其发生 脑卒中后大部分患者起病较急，有头痛、呕吐、血压变化、体温变化等一般症状及意识障碍、运动障碍、感觉障碍、言语障碍等临床体现由于脑实质神经细胞的损伤，使患者运动、感觉、言语和认知等功能不同限度地受到损害，最后导致患者不同限度地丧失独立生活及工作能力，需要依赖她人而生存，给个人、家庭及社会保障体系导致巨大承当大量的临床实践证明，初期、科学，合理的康复训练介入，能有效地提高脑卒中后患者的生存质量。

二、重要功能障碍及评估 (一)康复护理评估 针对脑卒中患者不同步期的运动功能，平衡、协调功能、感觉功能、认知功能、语言功能、精神意识、心理等方面进行综合评估，根据这些评估成果拟定个体的康复治疗筹划初期评估多采用量表法；中后期可借助仪器评估，以拟定下一步康复筹划 脑卒中后运动功能障碍多体现为偏侧肢体瘫痪，是致残的重要因素评估常采用Bobath,上田敏、Fugl-Meyer(表5-1)评估等措施运动功能评估重要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估(评估计表见有关章节)肢体的运动功能障碍按照脑卒中后各期(软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期)的状况，采用Brunnstrom 6阶段评估法，可以简朴分为：1期--弛缓阶段，2期--浮现痉挛和联合反映阶段，3期--联带运动达到高峰阶段，4期--异常运动模式阶段，5期--浮现分离运动阶段，6期--正常运动状态 （二)感觉功能评估 评估患者的痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉与否减退或丧失具体措施请参照本书第三章第三节三） 认知功能评估 评估患者对事物的注意、辨认、记忆、理解和思维有否浮现障碍例如： 1．意识障碍 是对外界环境刺激缺少反映的一种精神状态。

根据临床体现可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷4个级别限度临床上通过患者的言语反映，对针刺的痛觉反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的限度 2．智力障碍 重要体现为定向力、计算力、观测力等思维能力的减退 3．记忆障碍 可体现为短期记忆障碍或长期记忆障碍 4．失用症 常用的有构造性失用、意念运动性失用、运动性失用和步行失用 5．失认症 可体现为视觉失认、听觉失认、触觉失认、躯体忽视和体像障碍 (四) 言语功能评估 评估患者的发音状况及多种语言形式的体现能力，涉及说、听、读、写和手势体现脑卒中患者常有如下言语障碍体现： 1．构音障碍 是由于中枢神经系统损害引起言语运动控制障碍(无力、缓慢或不协调)，重要体现为发音模糊不清，语调及速率、节奏异常，鼻音过重等言语听觉特性的变化 2．失语症 是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一常用的失语类型有运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、完全性失语等 (五)摄食和吞咽功能评估1．临床评估 对患者吞咽障碍的描述：吞咽障碍发生的时间、频率；在吞咽过程发生的阶段；症状加重的因素(食物的性状，一口量等)；吞咽时的随着症状(梗阻感、咽喉痛、鼻腔、返流、误咽等而不同)。

2．实验室评估 视频荧光造影检查 (video-fluorography，VFG)：即吞钡实验它可以精确地显示吞咽速度和误吸的存在，以理解吞咽过程中与否存在食物残留或误吸，并找出与误吸有关的潜在危险因素，协助设计治疗饮食．拟定安全进食体位资料可以用录像保存，所得信息对于吞咽障碍的诊断和治疗至关重要 3．咽部敏感实验 用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上神经支配区的粘膜，根据感受到的气流压力来拟定感觉障碍的阈值和限度脑卒中患者咽部感觉障碍限度与误咽有关 (六) 平常生活活动(ADL)能力评估 脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法 或功能独立性评估法(FIM)具体请参照本书第三章 (七)心理评估 评估患者心理状态，人际关系与环境适应能力，理解有无抑郁、焦急、恐惊等心理障碍，评估患者的社会支持系统与否健全有效 (八)社会活动参与能力评估 采用社会活动与参与量表评估该量表分为理解与交流、身体移动、生活自理、与人相处、生活活动、社会参与等六个方面，共三十个问题，每个问题的功能障碍限度分为“无、轻、中、重、极重度”，相应分值为1、2、3、4分。

社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出多种因素之间的互相作用，对脑卒中患者残疾的限度与回归社会的限度，从生物-心理-社会角度整体客观的分析，进行量化性的分值评估，该措施具有普遍的实用性和可行性 三、康复护理措施 （一）软瘫期的康复护理软瘫期是指发病1-3周内（脑出血2-3周，脑梗死1周左右），患者意识清晰或有轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌力、肌张力均很低，腱反射也低康复护理措施应初期介入，以不影响临床急救，不导致病情恶化为前提目的是避免并发症以及继发性损害，同步为下一步功能训练做准备一般每天2小时更换一次体位，保持良姿位，以避免压疮、肺部感染及痉挛模式的发生1．软瘫期的良姿位摆放 初期抗痉挛治疗的重要措施之一这种良姿位（又称抗痉挛体位）能避免和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是避免后来浮现病理性运动模式的措施之一 (1)健侧卧位：健侧在下，患侧在上患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上健侧肢体自然放置 (2)患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。

患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩；手指张开，掌心向上患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒服位健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑患侧卧位可增长对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛 (3)仰卧位：该体位易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用或与健侧卧位、患侧卧位交替使用仰卧位时，患者头部垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上患侧髋下放一枕头使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋膝关节稍垫起使微屈并向内足底不放任何东西，以避免增长不必要的伸肌模式的反射活动 2．软瘫期的被动活动 如病情较稳定，在病后第3—4日起患肢所有的关节都应做全范畴的关节被动运动，以防关节挛缩每日2～3次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓熳进行，切忌粗暴直到积极运动恢复 3．软瘫期的按摩 对患肢进行按摩增进血液、淋巴回流，避免和减轻浮肿，同步又是一种运动感觉刺激，有助于运动功能恢复。

按摩轻柔、缓慢、有节律进行，不使用强刺激性手法对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏 4．软瘫期的积极活动 软瘫期的所有积极训练都是在床上进行的重要原则是运用躯干肌的活动以及多种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复 (1)翻身训练：尽早使患者学会向两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，浮现继发压疮及肺部感染等并发症 1)向健侧翻身：患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上(Bobath式握手)屈膝，健腿插入患腿下方交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧康复护理人员可协助或协助其转动骨盆或肩胛2)向患侧翻身：患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧 (2)桥式运动：在床上进行翻身训练的同步，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习．这对避免患者此后行走时浮现偏瘫步态十分重要1)双侧桥式运动：协助患者经两腿屈膝，双足在臀下平踏床面，让患者伸髋将臀抬离床面如果髋外旋外展不能支持时，则协助将患膝稳定2)单侧桥式运动：当患者能完毕双侧桥式运动后，可让患者伸展健腿，患腿完毕屈膝、伸髋、抬臀的动作。

3)动态桥式运动：为了获得下肢内收、外展的控制能力，患者仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展运动，并学会控制动作的幅度和速度然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习二）痉挛期的康复护理一般在软瘫期2～3周开始，肢体开始浮现痉挛并逐渐加重这是疾病发展的规律，一般持续3个月左右此期的康复护理目的是通过抗痉挛的姿势体位来避免痉挛模式和控制异常的运动模式，增进分离运动的浮现1.抗痉挛训练 大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势体现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，足趾旋内翻1）卧位抗痉挛训练：采用Bob。