颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版课件.ppt

颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区及靶区勾画及靶区勾画主要内容主要内容l颈部淋巴结转移规律颈部淋巴结转移规律 高危区（高危区（CTV1）低危区低危区 (CTV2)l颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 统一认识统一认识 指导靶区勾画指导靶区勾画l典型区域淋巴结转移图典型区域淋巴结转移图l靶区勾画（代表图）靶区勾画（代表图）颈淋巴结转移的影像学证据颈淋巴结转移的影像学证据lCT/MRICT/MRI：l淋巴结短径淋巴结短径 1 1cmcml淋巴结内伴有坏死（不论大小）淋巴结内伴有坏死（不论大小）l融合的淋巴结融合的淋巴结l淋巴结为圆形淋巴结为圆形l咽后淋巴结咽后淋巴结l彩超：彩超：l提示有异常的淋巴结被膜血管提示有异常的淋巴结被膜血管l并可测量血管的阻力并可测量血管的阻力l或用于可疑淋巴结的动态观察或用于可疑淋巴结的动态观察淋巴结转移规律淋巴结转移规律 HNSCC不同原发部位临床不同原发部位临床N0,PN+N0,PN+的发生率和分布的发生率和分布原发部位原发部位 淋巴结病理阳性率淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPNa舌舌14191630-口底口底1612720-齿龈齿龈/RMT2519651-舌根舌根43022700扁桃体扁桃体01914954咽后壁咽后壁09180016梨状窝梨状窝0158000声门上喉声门上喉61818920声带声带0212977-注：a 影像学阳性率不同原发部位临床不同原发部位临床N+,PN+N+,PN+的发生率和分布的发生率和分布原发部位原发部位 淋巴结病理阳性率淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPN舌舌397327110-口底口底725129115-齿龈齿龈/RMT388425104-舌根舌根19892210186扁桃体扁桃体87431141212咽后壁咽后壁118472402021梨状窝梨状窝2775723229声门上喉声门上喉2704817164声带声带94271242-注：a 影像学阳性率不同原发部位肿瘤不同原发部位肿瘤对侧或双侧淋巴结转移情况对侧或双侧淋巴结转移情况 对侧对侧+对侧对侧+对侧对侧-病理病理+双侧双侧 只有对侧只有对侧+双侧双侧舌舌 12%33%口底口底 27%21%舌根舌根 37%55%扁桃体扁桃体 16%2%咽侧壁咽侧壁 50%37%梨状窝梨状窝 49%6%59%声门上声门上 39%2%26%声门声门 15%临床临床N0 病理病理N+危险性分组危险性分组分组分组N+危险性危险性T 原发灶部位原发灶部位I 低危组低危组30%T24软腭软腭,咽壁咽壁,声门上喉，扁桃体声门上喉，扁桃体T34口底口底,舌舌,磨牙后三角区磨牙后三角区,齿龈齿龈,硬腭硬腭,颊粘膜颊粘膜Mendenhall，IJROBP 1986;12:741 临床临床N0的头颈部鳞癌的头颈部鳞癌颈部病理阳性率颈部病理阳性率n=428 Robert M,et al.Head&Neck surgery,1988,10:160-167 l原发灶部位原发灶部位 下咽下咽 55%口咽口咽 35%口腔口腔 23%喉喉 21%lT 分期分期 TX 37,T1 132 T2 103,T3 169 T4 87病理阳性率病理阳性率 颈部单个颈部单个LN+9%多个多个LN+16%单侧单侧 LN+13%双侧双侧LN+3%LN ECE 6%结结 果果 舌癌舌癌 口底癌口底癌 颊粘膜癌颊粘膜癌 下齿龈癌下齿龈癌 咽后壁癌咽后壁癌磨牙后三角区癌磨牙后三角区癌舌根癌舌根癌声门上喉声门上喉梨状窝梨状窝声门癌声门癌治疗区（治疗区（CTV1）和预防区）和预防区（CTV2）的概念）的概念lCTV1 含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域 lCTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区 (5-10%)阳性淋巴结的阳性淋巴结的CTVCTVndCTVndC:淋巴结包膜淋巴结包膜 T：肿瘤肿瘤 包膜外受侵包膜外受侵？Apisarnthanarax,S，IJROBP,2006，64（3）：）：678-683淋巴结包膜外受侵淋巴结包膜外受侵l意义：预后不良因素 术后放疗的重要指证包膜外受侵对预后的影响包膜外受侵对预后的影响 Level I证据 术后同步化放疗由于单纯放疗 指标指标 RTOG9501 EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30%18%0.01 31%18%0.007 DFS 25%37%0.04 36%47%0.04*OS 40%45%0.19 40%53%0.02 术后放疗的指征术后放疗的指征l对对EORTC和和 RGOT试验的进一步分析试验的进一步分析l包膜外受侵包膜外受侵 ECE（Extracapsular extension）和）和/或切缘阳性或切缘阳性 获益最多获益最多l可能获益可能获益：Stage III-IV,神经外膜受侵，神经外膜受侵，脉管瘤拴，口腔和口咽癌患者有脉管瘤拴，口腔和口咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移淋巴结转移 Bernier,Head Neck,2005,27(10):843-50淋巴结大小与包膜外受侵淋巴结大小与包膜外受侵 淋巴结大小作者 3cmAnnyas 23%53%74%Johnson 65%75%Carter 17%83%95%Hirabayashi 43%81%包膜外受侵的程度包膜外受侵的程度l 48例患者，颈清扫获得例患者，颈清扫获得 96枚枚ECE阳性淋巴结，中阳性淋巴结，中位直径位直径1.1cm(0.3-3.0cm),平均平均ECE距离距离 2.2mm，中位中位1.6mm，96%5mm.l 没有发现没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系的距离与淋巴结大小有关系l 推荐推荐N1 淋巴结，没有明显侵犯周围肌肉组织，淋巴结，没有明显侵犯周围肌肉组织，由由GTVnd 外放外放1.0cm 形成形成CTVApisarnthanarax,S，IJROBP,2006，64（3）：）：678-683文献中的文献中的CTVnd作者作者名称名称定定义Chao2003CTV1Radiologically or clinically involved neck node is also include in CTV1 with 2-cm margins truncating air and boneApisarnt-hanarax2006CTVnd推荐推荐N1 淋巴淋巴结，没有明，没有明显侵犯周侵犯周围肌肉肌肉组织，由，由GTVnd 外放外放1.0cm 形形成成CTV1Chao,2003,book,IMRT for H&N cancerApisarnthanrax,IJROBP 2006，64（3）：）：678-683 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院CTVndlN+，无明显包膜外受侵，与周围组织无无明显包膜外受侵，与周围组织无明显粘连时，明显粘连时，CTV1 包括阳性淋巴引流包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区，在阳性淋区以及外放一站淋巴引流区，在阳性淋巴结部位，外放巴结部位，外放0.5cmlN+,有明显包膜外受侵，与周围组织明显有明显包膜外受侵，与周围组织明显粘连，粘连，阳性淋巴结部位外放阳性淋巴结部位外放1.0cm并根据并根据与皮肤、骨骼和气腔的关系适当调整与皮肤、骨骼和气腔的关系适当调整治疗区（治疗区（CTV1）和预防区）和预防区（CTV2）的概念）的概念lCTV1 含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域 lCTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区 (5-10%)不同原发部位不同原发部位CN0,PN+CN0,PN+的发生率和分布的发生率和分布原发部位原发部位 淋巴结病理阳性率淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPNa舌舌14191630-口底口底1612720-齿龈齿龈/RMT2519651-舌根舌根43022700扁桃体扁桃体01914954咽后壁咽后壁09180016梨状窝梨状窝0158000声门上喉声门上喉61818920声带声带0212977-注：a 影像学阳性率不同原发部位不同原发部位CN+,PN+CN+,PN+的发生率和分布的发生率和分布原发部位原发部位 淋巴结病理阳性率淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPN舌舌397327110-口底口底725129115-齿龈齿龈/RMT388425104-舌根舌根19892210186扁桃体扁桃体87431141212咽后壁咽后壁118472402021梨状窝梨状窝2775723229声门上喉声门上喉2704817164声带声带94271242-注：a 影像学阳性率靶区范围靶区范围根治性根治性IMRT CTV1：大体肿瘤大体肿瘤+周围组织周围组织/阳性淋巴结区域阳性淋巴结区域 CTV2：选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域术后术后IMRT CTV1 高危组：高危组：软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域 中危组：中危组：无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的 淋巴结区域淋巴结区域 CTV2：选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域 临床靶体积参考范围临床靶体积参考范围 部位 分期 CTV1 CTV2臼后三角臼后三角 T1-2N0 P IN(I-III)颊粘膜颊粘膜 T3-4N+P+IN(I-III)CN(I-III)N2c P+IN+CN(I-V)舌癌舌癌 T1-2N0 P IN+CN(I-IV)T3-4N+P+IN(I-IV)CN(I-IV)N2c P+IN+CN(I-IV)口底口底 T1-2N0 P IN+CN(I-III)T3-4N+P+IN(I-III)CN(I-III)N2c P+IN+CN(I-IV)P：大体肿瘤：大体肿瘤+外放边界外放边界 IN：同侧同侧 CN：对侧：对侧 部位部位 分期分期 CTV1 CTV2 舌根舌根 T1-2N0 P IN+CN(I-IV,RPLN)T3-4N+P+IN(I-V,RPLN)CN(I-IV,RPLN)N2c P+IN+CN(I-V,RPLN)扁桃体扁桃体 T1-2N0 P IN+CN(II-IV,RPLN)T3-4N+P+IN(II-IV,RPLN)CN(I-V,RPLN)N2c P+IN+CN(I-V,RPLN)下咽癌下咽癌 T1-2N0 P IN+CN(II-V,RPLN)T3-4N+P+IN(II-IV,RPLN)CN(I-V,RPLN)N2c P+IN+CN(II-V,RPLN)临床靶体积参考范围临床靶体积参考范围部位部位 分期分期 CTV1 CTV2CTV1 CTV2 喉癌喉癌 T1-2N0 P IN+CN(II-IV)T3-4N+P+IN(II-IV)CN(II-IV)N2c P+IN+CN(I-V)临床靶体积参考范围临床靶体积参考范围颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区演进颈部淋巴结分区演进1938年年 Rouviere 颈部淋巴结分组，颈部淋巴结分组，UICC 采用并改良，采用并改良，沿用到沿用到1990年年1991年年 Robins 分区法（分区法（MSKCC,解剖，解剖，建建 立在根治性颈清扫基础上）立在根治性颈清扫基础上）1999年年 Som 影像学分区影像学分区1999年年 鹿特丹分区鹿特丹分区 2000年年 布鲁塞尔分区布鲁塞尔分区 期望指导放射治疗期望指导放射治疗2003年年 DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG N0 CT 分区分区2006年年 DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG N+or 术后后 CT分区分区l2003年，年，DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG 等欧洲和美国的等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论，对颈部淋巴研究机构通过总结和讨论，对颈部淋巴结的分区达成共识，形成了新的影像学结的分区达成共识，形成了新的影像学分区标准分区标准Robbinss 分区（外科分区）分区（外科分区）分区 部位 定义 Ia/b 颏下颏下/颌下颌下 颏下颏下/。