异体手移植的进展.ppt

异体手移植的异体手移植的研究进展研究进展v1998年年9月月23日v法国法国 里昂里昂 Edouard Herriot 医院v世界首例异体手移植手术成功世界首例异体手移植手术成功v开创了国际创伤外科肢体缺失修复与重开创了国际创伤外科肢体缺失修复与重建的新纪元建的新纪元v美国路易斯维尔美国路易斯维尔v中国广州中国广州v德国、奥地利、意大利，等德国、奥地利、意大利，等v第四届异体手移植大会第四届异体手移植大会（２００２，９　意大利），（２００２，９　意大利），国内国内外已成功完成１９例异体手移植外已成功完成１９例异体手移植v尽管首例异体移植手由于功能差尽管首例异体移植手由于功能差,患者不能接受患者不能接受,两年两年后在伦敦被截除后在伦敦被截除v多数异体移植手的长期存活，标志着异体手移植已多数异体移植手的长期存活，标志着异体手移植已从动物实验成功地走到了临床应用从动物实验成功地走到了临床应用v异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、成熟的方法成熟的方法v目前，仍有大量的问题需要解决目前，仍有大量的问题需要解决v异体手移植的历史背景异体手移植的历史背景v异体手移植后的免疫排斥异体手移植后的免疫排斥v异体手移植的精神病学评价异体手移植的精神病学评价v异体手移植的伦理学评价异体手移植的伦理学评价v异体手移植适应证的选择异体手移植适应证的选择v异体手移植的功能评价异体手移植的功能评价历历 史史 背背 景景历史背景v1、早期探索阶段：、早期探索阶段： a a、、12701270年，年，Cosmas and Damian Cosmas and Damian ( (理念的启示理念的启示) ) b b、、19321932年，年，PadgetPadget（双胞胎的皮肤移植）（双胞胎的皮肤移植） C C、、19361936年，年，Schwind Schwind ( (异体的鼠后肢移植）异体的鼠后肢移植） d d、二战期间，、二战期间，GibsonGibson( (二次爆发现象）二次爆发现象） MedawarMedawar( (免疫排斥反应的专一特性）免疫排斥反应的专一特性） e e、、5050年代，年代， Murry Murry（犬肾移植的成功）（犬肾移植的成功） ******促进了实体器官移植，为异体复合组织移植奠定了基础。

促进了实体器官移植，为异体复合组织移植奠定了基础历史背景v2、免疫抑制剂的更新、断肢再植技术的发展、免疫抑制剂的更新、断肢再植技术的发展： a a、第一代免疫抑制剂的发现和使用第一代免疫抑制剂的发现和使用 （硫唑嘌呤、（硫唑嘌呤、6-6-巯嘌呤、可的松）巯嘌呤、可的松） b b、、19761976年，环孢霉素年，环孢霉素A A的发明 （实体器官移植良好的效果，异体肢体移植效果差）（实体器官移植良好的效果，异体肢体移植效果差） C C、、 90 90年代，新一代免疫抑制剂年代，新一代免疫抑制剂(FK506(FK506和和MMF)MMF)与环孢霉与环孢霉 素素A A的联合应用，为异体复合组织移植的联合应用，为异体复合组织移植 提供了可能提供了可能。

d d、、19621962年（年（Malt);1963Malt);1963年（陈中伟）断肢再植技术年（陈中伟）断肢再植技术 ******为异体复合组织移植的成功奠定了坚实的基础为异体复合组织移植的成功奠定了坚实的基础历史背景v3、、异体手移植的尝试和学术准备异体手移植的尝试和学术准备：： a a、、19641964年，年，Gilbert Gilbert 尝试异体手移植失败尝试异体手移植失败 b b、、19871987年，年，StarkStark尝试狒狒异体手移植，尝试狒狒异体手移植，5 5例失败，例失败， 3 3例存活 C C、、19911991年，开始异体手移植临床前期实验年，开始异体手移植临床前期实验 d d、、19961996年，建立以猪为实验动物的异体复合组织移年，建立以猪为实验动物的异体复合组织移 植模型。

植模型 f f、、19971997年，异体手移植临床应用时机成熟年，异体手移植临床应用时机成熟 g g、、19981998年，年，HoffmannHoffmann( (带血管的异体膝关节移植）；带血管的异体膝关节移植）； Birchall Birchall ( (带血管的异体复合组织移植再造人喉）带血管的异体复合组织移植再造人喉） ******加速了异体手移植从动物实验走向临床应用的进程加速了异体手移植从动物实验走向临床应用的进程历史背景v4、、异体手移植的临床应用异体手移植的临床应用 异体手移植后的免疫排斥异体手移植后的免疫排斥异体手移植后的免疫排斥v1、异体手移植后免疫排斥的监测：、异体手移植后免疫排斥的监测：vZdichavsky：： 视觉分级标准视觉分级标准: 皮色、出血情况、水疱皮色、出血情况、水疱 组织学的分级标准：血管炎、毛囊炎、皮炎、皮肤退行性变组织学的分级标准：血管炎、毛囊炎、皮炎、皮肤退行性变。

v郑小飞：郑小飞： CD3+ T细胞：亚群数量的变化来反映移植手存活的情况细胞：亚群数量的变化来反映移植手存活的情况 同时，免疫排斥反应发生的早期征兆同时，免疫排斥反应发生的早期征兆 IL-2、、IL-10、、IFN- 、、TNF- 等细胞因子等细胞因子异体手移植后的免疫排斥v2、异体手移植后免疫耐受的诱导：、异体手移植后免疫耐受的诱导：v异体手移植的主要障碍：异体手移植的主要障碍： a 、抗体沉积、细胞介导的慢性排斥抗体沉积、细胞介导的慢性排斥 b 、长期免疫抑制剂所致的并发症：药物副作用、、长期免疫抑制剂所致的并发症：药物副作用、 机会感染、肿瘤形成机会感染、肿瘤形成v长期免疫耐受的产生是解决问题的关键：长期免疫耐受的产生是解决问题的关键： a 、、HLA配型完全匹配配型完全匹配+早期短程应用免疫抑制剂早期短程应用免疫抑制剂 b、通过混合微嵌合体形成诱导耐受。

通过混合微嵌合体形成诱导耐受 c、共刺激因子阻滞剂（抗、共刺激因子阻滞剂（抗CD40配体、配体、CTLA-Ig）） 来诱导免疫耐受的发生来诱导免疫耐受的发生异体手移植的精神病学评价异体手移植的精神病学评价异体手移植的精神病学评价v1、异体手移植的精神病学评价的必要性：、异体手移植的精神病学评价的必要性：v肢体缺失的打击：手是自我成熟的象征，是身体的映像，肢体缺失的打击：手是自我成熟的象征，是身体的映像， 是本体的感官，手的缺失对患者的身心是本体的感官，手的缺失对患者的身心 健康是一个极大的损害健康是一个极大的损害v异体手移植的创伤：是一种可见的移植，供体是尸体，患异体手移植的创伤：是一种可见的移植，供体是尸体，患 者在思想和心理上是一种特殊的创伤者在思想和心理上是一种特殊的创伤 v异体手移植患者，存在精神和心理方面的潜在危险因素！异体手移植患者，存在精神和心理方面的潜在危险因素！异体手移植的精神病学评价v2、异体手移植的精神病学评价内容：、异体手移植的精神病学评价内容：v身体映像的适应能力。

身体映像的适应能力v对异体手移植功能恢复的期望值对异体手移植功能恢复的期望值v是否认识到异体手移植的科研特性是否认识到异体手移植的科研特性v预测患者与移植手的心理融合程度预测患者与移植手的心理融合程度v预测患者与移植手的自我可朔能力预测患者与移植手的自我可朔能力v预测患者与移植手的心理恢复创伤潜力预测患者与移植手的心理恢复创伤潜力异体手移植的伦理学评价异体手移植的伦理学评价v1、临床外科研究必须满足伦理学的三个要求：、临床外科研究必须满足伦理学的三个要求：v有足够的基础研究结果证实该方法对患者有利有足够的基础研究结果证实该方法对患者有利v无可替代的、有同样效果的其他方法存在无可替代的、有同样效果的其他方法存在v与患者达成自由的、没有逼迫的承诺与患者达成自由的、没有逼迫的承诺异体手移植的伦理学评价v2、异体手移植的可行性：、异体手移植的可行性：v长期存活的技术已经成熟长期存活的技术已经成熟v毒、副作用明显毒、副作用明显v患者术后的感受不同患者术后的感受不同第（第1例：例：Clint Hallam; 第第2例：例：Matthew Scott)v异体手移植的危险性和患者的期望同样重要异体手移植的危险性和患者的期望同样重要。

异体手移植的伦理学评价v3、异体手移植的知情同意书：、异体手移植的知情同意书：v客观、认真，确保其优点没有被夸大客观、认真，确保其优点没有被夸大v详细阐明受试者所面临的危险因素详细阐明受试者所面临的危险因素异体手移植的伦理学评价v4、异体手移植后患者的生活质量：、异体手移植后患者的生活质量：v生与死的问题生与死的问题------不值得v生不如死生不如死------值得vSimmons(2000)、、Lanzetta(2001)：：　有头脑的成年人有权决定自己的治疗，应该自由选择自己　有头脑的成年人有权决定自己的治疗，应该自由选择自己生活的质量生活的质量异体手移植适应证的选择异体手移植适应证的选择异体手移植适应证的选择v1、年龄：、年龄：18---50岁v2、创伤平面：腕部；涉及双侧或优势手创伤平面：腕部；涉及双侧或优势手v3、无幻肢痛出现无幻肢痛出现v4、试用假手失败试用假手失败v5、心理健康心理健康异体手移植适应证的选择v6、无其它器质性病变无其它器质性病变v7、对自己面临的危险因素完全清楚对自己面临的危险因素完全清楚v8、可以得到长期随访可以得到长期随访v9、截肢至移植时间：大于、截肢至移植时间：大于2年，小于年，小于6年。

年Lanzetta、裴国献、、裴国献、Piza-katzer)异体手移植的功能评价异体手移植的功能评价v手功能评价的内容包括手功能评价的内容包括:v指功能丧失的评定指功能丧失的评定v感觉功能的评定感觉功能的评定v运动功能的评定运动功能的评定v异体手移植统一采用异体手移植统一采用Carroll法进行功能评价：法进行功能评价： （第2届国际会议，美国路易斯维尔，2000）v采用３３个动作进行测评，每个动作据完成情况分３、采用３３个动作进行测评，每个动作据完成情况分３、2、、1、、0分，总分分，总分99分vCarroll法着重于手的抓、握、捏、书写及前臂旋转、上举法着重于手的抓、握、捏、书写及前臂旋转、上举等功能的评价等功能的评价v实践证明，实践证明， Carroll评分法是评价上肢总体功能的简单而有评分法是评价上肢总体功能的简单而有效的方法效的方法现状和展望现状和展望v热情、警钟热情、警钟v大量的问题需要解决（长期随访、而不是盲目扩大）大量的问题需要解决（长期随访、而不是盲目扩大）v异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、成熟的方法。

成熟的方法v如何应对这一领域的发展？如何应对这一领域的发展？ 在新的世纪，异体组织移植学与在新的世纪，异体组织移植学与组织工程学将是两架并列向前的赛车，组织工程学将是两架并列向前的赛车，胜利者将会给肢体严重毁损伤重建乃胜利者将会给肢体严重毁损伤重建乃至整个医学界带来革命性的成果至整个医学界带来革命性的成果。