冠脉介入治疗的外周血管并发症.ppt

冠脉介入治疗的外周并发症冠脉介入治疗的外周并发症内二科    陈国钦冠脉介入治疗径路•股动脉径路•桡动脉径路•尺动脉径路•肱动脉径路股动脉径路•强调以股骨头为中心，上以腹股沟韧带为界，下以股骨头下缘水平为界，为正确的穿刺点•保证穿刺点后壁有骨性支撑•不穿破动脉后壁 股动脉径路•局部出血、血肿•腹膜后血肿(0.2-0.3%)•假性动脉瘤(0.05-6.25%)•动静脉瘘•动脉夹层•动脉血栓、闭塞和远端栓塞(0.05-0.1%) •下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞•股神经分支损伤 •血管迷走反射(3-5％)•脑血管栓塞(0.05-0.38%)股动脉径路局部出血、血肿•最常见•鞘管周围出血或血肿是由于损伤了股动脉所致，术中或术后出现，•可换大一号鞘管、压迫止血或长时间压迫止血失血过多时，伴低血压、贫血貌和血红蛋白，应给予扩容和输血•大血肿可压迫股神经，使股四头肌无力，可自行恢复 股动脉径路腹膜后血肿•穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿•腰背痛，失血性贫血甚至休克•出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到怀疑•腹部超声、CT可确诊。

•治疗应停抗凝药，在动脉穿刺点处压迫止血，扩容和输血若无效，请外科行动脉缝合止血股动脉径路假性动脉瘤•经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔） 收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象•此瘤壁无动脉组织，故被称为假性动脉瘤 •发生率为0.05-6.25%，但彩超检出率为14-27 %•分为单纯型和复杂型 股动脉径路假性动脉瘤•穿刺部位偏低一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管后壁均为软组织不易压迫止血•压迫止血不充分，形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤•动脉导管或鞘管的型号过大（≥8F）•反复穿刺及球囊导管回抽不充分时拔管使动脉创口扩大•术中及术后使用抗凝药物•术后过早活动，腹压增高股动脉径路假性动脉瘤•局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音或震颤、贫血、患肢无力及神经功能障碍 •多数PSA不能自愈，并可不断长大而伴发或压迫症状加重、栓塞甚至破裂出血 股动脉径路假性动脉瘤•危险因素是老年、女性、肥胖和接受较大剂量抗凝剂•预防的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。

•延长压迫止血法，即停止压迫无出血后再继续压迫5min，发现有助于降低股动脉PSA的发生率股动脉径路假性动脉瘤•加压包扎 ：            先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失    优点：优点：操作简单，费用低、并发症少，适用于小的单纯性PSA(直径<1cm)     缺点：缺点：部分患者难以忍受，甚至出现血管迷走反射，同时操作者体力付出较大   并发症：并发症：深静脉栓塞、局部感染、大出血、动静脉瘘及脓毒血症等股动脉径路假性动脉瘤•超声引导下按压修复(UGCR)           将探头置于PSA颈部的上方，在彩超全程监控下压迫PSA颈部直至其压闭或无血流通过，同时保持股动脉通畅一般持续压迫20—30min左右缓慢减压如PSA颈部仍有血流，可重复压迫UGCR成功后加压包扎12小时、卧床休息24小时         UGCR治愈的PSA通常为直径小于1cm      影响治愈的主要因素有：1.动脉破裂口的位置和大小，即过大的破口及不易压迫时（如肥胖者）；2. 抗凝药物的使用及凝血状态；3. 病程的长短。

股动脉径路假性动脉瘤•器械压迫 ：           FemoStop闭合股动脉PSA的直径通常为2.8-4cm，持续压迫时间为数小时至十余小时（最长18小时），超声证实的成功率最高可达90%左右           减轻医生负担，现少用 股动脉径路假性动脉瘤•超声引导下注射凝血酶（UGTI）            优点：优点：缩短住院时间、花费少，且简单、安全、成功率高           并发症：并发症：动脉血栓形成、出血、感染、过敏症及外科干预等，并签署手术同意书            股动脉径路假性动脉瘤•超声引导下注射凝血酶（UGTI）           凝血酶剂量、浓度、推注速度，注射部位及超声显示方法尚无统一规范的指南            第三军医大学：治愈了近100例PSA，无复发和动脉栓塞及血栓形成等凝血酶浓度为200-2000 IU/ml ，凝血酶剂量多为400IU；平均操作费时15min ，治愈率为96 ％股动脉径路假性动脉瘤•超声引导下注射凝血酶（UGTI）             单纯型PSA单次注射凝血酶最大剂量1000IU；             复杂性PSA需要重复注射凝血酶及短期超声波和临床随访。

     影响因素：影响因素：           PSA的形态构成（宽颈、多个假腔的复杂性PSA）           合并动静脉瘘           紧邻股动脉、瘤腔较小（直径≤1cm）股动脉径路假性动脉瘤•超声引导下注射凝血酶（UGTI）            彩超确定载瘤动脉破口位置、PSA颈部宽度及长度、PSA腔大小和数量             无菌操作将三通分别连接凝血酶（200-400IU/ml）、生理盐水注射器及超声引导经皮穿刺针，在盐水注射器保持负压下将19-22G针经皮进入PSA瘤腔中，针尖尽量远离颈部或在瘤腔边缘血流缓慢处可采用非彩色模式，以及将生理盐水通过穿刺针注入瘤腔中时彩色超声波显示花色血流信号证实穿刺针的位置在彩色多普勒超声的监测下从小剂量开始将凝血酶（0.2ml／次，总量1—2ml）注入PSA腔，至瘤腔内和通过瘤颈部的彩色血流信号消失股动脉径路假性动脉瘤•超声引导下注射凝血酶（UGTI）            术后卧床6小时左右术前后测定远端动脉搏动及邻近部位的血管情况以排除血栓扩大及发生栓塞，术后24—48小时复查超声                         迄今对处理急性医源性股动脉血栓形成的经验和报道甚少。

有报道经采用rt-PA直接动脉内溶栓而治疗成功               无一例发生急性股动脉血栓形成，这主要与我们注射凝血酶时穿刺针的准确定位有关股动脉径路假性动脉瘤•抽出血液再注射(Aspiration-Reinjection)           从1998年起他们共对42例PSA患者采用A-R法治疗其具体做法是，在超声波的指引下，将21G超声引导穿刺针与10ml玻璃注射器相连，当穿刺针进入PSA腔内后，通过注射器抽出新鲜动脉血并使之在注射器中住留20-30秒，再重新注入PSA腔中同时超声波观察PSA腔内凝血块的形成部分病例需多次重复操作部分患者同时用UGCR法           无术后局部、全身感染或局部压迫并发症如血栓形成、皮肤或神经损伤 Michael Petzsch等 ,“抽出血液再注射”法治疗介入术后股动脉PSA.2005 AHA.股动脉径路假性动脉瘤•外科手术修复 ：           当经其它方法治疗失败或合并感染时，应行外科干预出血、伤口感染、囊状淋巴瘤、神经根病等并发症可高达21％股动脉径路动静脉瘘•同时穿破动静脉，且压迫不充分，形成动-静脉瘘 •多在拔出鞘管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险。

股动脉径路动静脉瘘•临床特点同假性动脉瘤，如：疼痛、硬节，血管杂音和震颤，大的动静脉瘘可增加心脏负荷•诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音，血管多普勒彩超可确诊股动脉径路动静脉瘘•常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定•经手术发现，动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了邻近的小静脉分支有关，也有股静脉走行异位于股动脉上方，鞘管自静脉穿入动脉其预防在于准确的穿刺技术股动脉径路动脉夹层•一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时，严重者可以合并血管周围大出血•动脉夹层危害与累及的部位处理的正确性相关•未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠状动脉开口者可以用β阻滞剂和控制血压严密观察•应行相应的动脉造影明确部位推测危害并酌情积极介入或外科手术方法股动脉径路股动脉血栓、闭塞和远端栓塞•发生率约0.05-0.1%•穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落导致远端动脉栓塞•常发生在股动脉细小（外周血管病变，糖尿病和女性），又插入大的鞘管和留置时间较长时，容易产生血栓或栓塞的并发症 股动脉径路下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞 •在股动脉穿刺点压迫止血时压迫点不准确压迫了股静脉，尤其在单纯造影时，长时间压迫并且卧床，容易形成深静脉血栓。

•突然的下肢活动导致下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞，甚至导致猝死•预防措施是避免长时间压迫股静脉，尽量减少卧床时间压迫卧床时间：1F＝1小时  股动脉径路股神经分支损伤 •穿刺进针在股动脉外侧容易损伤股神经，•神经周围血肿也可压迫股神经，使股四头肌无力，需待数周或数月才会恢复•一般的股神经分支损伤可导致局部皮肤的长期麻木股动脉径路血管迷走反射•常见，3-5％•血压降低、心率进行性减慢、头晕、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐•穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关•一旦发现应紧急处理：若血压正常，以心率减慢为主，可给阿托品0.5-1mg静脉推注；若有血压降低，则可先给多巴胺5-10mg静注，并静脉维持血压恢复到导管检查前水平，再逐渐减量；同时给予快速补液股动脉径路血管迷走反射•预防主要是针对病因：   ①导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定10mg肌注；   ②穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激；   ③拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、血压监测；   ④拔管后1～2小时内特别是10分钟内应密切观察心率、血压、面色、汗出与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射。

 股动脉径路脑血管栓塞•主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致 •高龄、糖尿病、高血压、肥胖、左室EF低下、导管腔越大越高、SVG桥血管介入治疗、PCI时间长、术中低血压、预防或应急性使用IABP •栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内，甚至心脏瓣膜的表面从导管回抽血中镜检成分检测中，0.54%发现粥样斑块及血栓等其他成分 股动脉径路脑血管栓塞•脑卒中和TIA发生率0.05-0.38%，临床表现：运动缺失39％• 语言缺失33％、精神状态改变32％、视力缺失15％、脸颊下垂15％、冷漠13％、感觉缺失9％、头痛9％、记忆缺失3％、共济失调3％、癫痫1％桡动脉径路桡动脉直径：       男性：2.7±0.4mm，90％>2mm       女性： 2.4±0.4mm，70%>2mm穿刺点：桡骨茎突近端2cm左右一针见血常规予硝酸甘油0.25mg和利多卡因20mg或维拉帕米2.5mg的“鸡尾酒”桡动脉径路•局部出血(0-21%)•腕管综合症•前臂血肿或特定部位血肿(1%)•骨筋膜腔综合症•桡动脉痉挛(5%)•桡动脉闭塞(6-10%)•假性动脉瘤和动静脉瘘•脑血管栓塞(0.17-0.18%)桡动脉径路局部出血•反复穿刺，抗凝剂，压迫不充分等。

•较股动脉少见，0~21%•出血量少，压迫止血•要对穿刺点的近心端及远心端同时压迫桡动脉径路局部出血•严密观察介入术后常规加压包扎3～4小时，可用弹力绷带、止血器等，在穿刺点的前后能摸到搏动，同时注意观察局部有无渗血及近心端有无肿胀，如解除压迫后肿胀加重，表明穿刺部位出血•腕部制动•止血彻底如有出血，应再次加压包扎，2h后再次检查•需停用抗凝药物的较少 •皮下出血可于2～4周自行吸收桡动脉径路腕管综合症•穿刺部位在腕横韧带处，血管穿破后深入腕管，使其压力增高，压迫神经，→爪形手(阜外医院共3例)•勤观察，早诊断•松止血带，前臂皮肤组织扎眼减压，向疏松组织挤压积血•手腕自然伸直制动•停抗凝药•腕管切开减压桡动脉径路前臂血肿或特定部位血肿•1％左右•距离穿刺点较远的近心端•在前送导丝时误入桡动脉小分支引起血管破裂，穿孔•桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂，无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息•导丝先行，导管轻柔跟随，遇阻力行造影桡动脉径路前臂血肿或特定部位血肿•尽早识别，前臂肿胀，疼痛，皮温增高，张力增高，甚至皮肤青紫、淤斑•在出血部位压迫，弹力绷带或血压计袖带，加压至收缩压，每1～2小时逐渐放气，至出血停止。

•观察生命体征，前臂周长，皮温，手指血供，功能等桡动脉径路骨筋膜腔综合症•罕见，预后凶险•前臂血肿快速发展至骨筋膜内压力增高至一定程度时，可引起桡、尺动脉受压，进而手缺血坏死→挤压综合症•5P征：              无脉(Pulselessness)              疼痛(Pain)              苍白(Pallor)               感觉异常(Paresthesia)              麻痹(Paralysis)桡动脉径路骨筋膜腔综合症•无缺血，可保守治疗             制动，压迫止血（弹力绷带或血压计袖带）             停用抗凝药             冰敷，抬高患肢             50％硫酸镁冷敷             甘露醇脱水•软组织高压或缺血，外科治疗            筋膜压>30mmHg时（正常为9mmHg ），切开术和血肿清除术桡动脉径路桡动脉痉挛•常见，近年5％左右•痉挛程度：           轻度：<25%           中度：<75%           重度：>75%•痉挛长度：          局部痉挛：<2cm          弥漫痉挛：>2cm桡动脉径路桡动脉痉挛•血管细小，管壁富含α1肾上腺能受体 •危险因素：女性，糖尿病，吸烟•桡动脉直径/身高，桡动脉直径/体表面积是独立相关因素•精神紧张，疼痛，血管壁粥样硬化，血管扭曲，器械进入血管分支，操作不当等。

桡动脉径路桡动脉痉挛•术前给予一定的镇静药•穿刺前舌下含化1片硝酸甘油，这在第一次穿刺失败后尤为有效•进导管前经动脉鞘注射硝酸甘油、维拉帕米、地尔硫卓等•减少穿刺，操作轻柔•尽量减少导管的操作(将导丝留在导管内有助于导管的旋转)•发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管困难，严重时甚至不能抽动导管此时，可将导管退致肱动脉内，并通过导管注射硝酸甘油和维拉帕米，同时注意有创血压的变化不能拔管时，忌强行拔管桡动脉径路桡动脉闭塞•无症状性桡动脉闭塞发生率为6-10%Nagai等用彩超发现，经桡动脉介入术后桡动脉直径普遍出现慢性缩小，虽然只有2%的患者出现术后桡动脉搏动消失，但多谱勒显示有9%的患者发生桡动脉闭塞，其中60%能够自发再通，而当动脉鞘管直径大于桡动脉直径时容易发生血管的弥漫性狭窄 •闭塞机制：            血管内膜增生            术后压迫至血栓形成桡动脉径路桡动脉闭塞•Allen试验：   ①术者同时按压桡、尺动脉；   ②患者反复握拳和张开手指5～7次至手掌变白；   ③松开对尺动脉，保持压迫桡动脉色变化    若手掌颜色10s之内迅速恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血。

桡动脉径路•桡动脉闭塞•术前肝素用量是术后桡动脉闭塞的独立危险因素•鞘管尽量选小•术后压迫过长或压力过大是术后桡动脉闭塞的独立危险因素每1～2小时适当减压，4～6小时去掉止血器，普通包扎桡动脉径路假性动脉瘤和动静脉瘘•同股动脉•较少见，术后24～48h•弹力绷带加压包扎•超声引导下压迫•超声引导下瘤腔内注射凝血酶•外科动脉修补桡动脉径路脑血管栓塞•Lund等证实桡动脉径路更易发生亚临床腔梗（15％比0％），推测与送导管或导丝过程中升主动脉或头臂干小班块脱落引起但有临床症状的脑梗塞无区别•阜外医院介入中心只有2例介入治疗后出现偏盲或视物模糊，推测是视网膜动脉栓塞所致。