乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进.doc

乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进（可选）评审标准评 审 要 点支撑材料和创评办法实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度， 有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制有手术医 师资格分 级授权管 理制度与 规范性文 件C】1. 有手术医师资格分级授权管 理制度与程序1） 手术分级授权管理落实到 每一位手术医师2） 手术医师的手术权限与其 资格、能力相符3） 手术医师知晓率 100%2. 本院重点开展的手术有明确 目录责任科室】医务科【支撑材料】1. 手术医师资格分级授 权管理制度与程序；2. 医师手术分级授权目录、资格证；3. 手术医师手术分级管 理培训记录；4. 本院已开展手术的分 级目录（标注重点开展的 手术）；5. 医务科对手术授权情 况实施动态管理、及时更 新记录及手术分级督导【B】符合“ C”，并职能部门履行监管职责，根据监 管情况，对授权情况实施动态管 理A】符合“ B”，并手术医师资格分级授权管理执 行良好，无越级手术或未经授权 擅自开展手术的案例创评方法】1.查看相关文件材料并 复核材料质量；2 .访谈2名手术医师分 级权限；3.抽杳三到五份手术病 历，查看手术分级管理执 行情况。

有定期手 术医师能 力评价与 再授权的 机制C】1. 有手术医师能力评价与再授 权的制度与程序并落实2. 手术医师知晓率 100%【责任科室】医务科【支撑材料】1 .手术医师能力评价与 再授权制度与程序；2. 手术医师能力定期评 价与再授权档案资料；3. 手术医师权限公开及 更新材料创评方法】1.查看相关文件材料并 复核材料质量2 .访谈2名手术医师分 级权限B】符合“ C”，并有手术医师定期每一年一次的 业务能力评价与再授权的档案 资料A】符合“ B”，并公开手术医师权限，及时更新相 关信息实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案并记录在病 历中C】【责任科室】医务科、1.有患者病情评估制度，在术前手术科室完成病史、体格检查、影像与实【支撑材料】验室资料等综合评估1.患者病情评估制度；2.有术前讨论制度，根据手术分2.术前讨论制度；有患者病级和患者病情，确定参加讨论人3 .手术相关制度、规情评估与员及内容，内容包括：规范培训记录；术前讨论（1）患者术前病情评估的重点4.职能部门定期检查、制度分析、反馈、整改材料2）手术风险评估。

创评方法】（3）术前准备1 .查看相关材料并复（4）临床诊断、拟施行的手术核材料质量；方式、手术风险与利弊2 .抽查手术病历，查（5）明确是否需要分次完成手看患者病情评估，术前术等3.对术前讨论有明确的时限要 求并记录在病历中讨论记载情况B】符合“ C”，并1. 对相关岗位人员进行培训2. 术前讨论规范，记录完整A】符合“ B”，并职能部门对制度落实情况定期 检查，并有分析和整改措施1.522根据临床 诊断、病情 评估的结 果与术前 讨论，制订 手术治疗 计划或方 案★）【C】1. 为每位手术患者制订手术治 疗计划或方案2. 手术治疗计划记录于病历中， 包括术前诊断、拟施行的手术名 称、可能出现的问题与对策等3. 根据手术治疗计划或方案进 行手术前的各项准备责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1.临床手术病病历；2 .医务科定期检查、 分析、反馈、整改效果 评价材料创评方法】1 .查看相关材料并复 核材料质量；2 .抽查3到5份手术 病历，查看手术治疗计 划成方案，完整情情况【B】符合“ C”，并职能部门履行监管职责，并有分 析、反馈和整改措施包括前诊断、拟施行 的手术名称、可能出现 的问题与对策），以及 根据手术治疗计划或 方案进行手术前的各 项准备。

患者手术前的知情冋意包括术前诊断、 手术目的和风险、咼值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等在患者手 术前履行 知情同意C】1.有落实患者知情同意管理的 相关制度与程序1） 手术前谈话由手术医师进 行，知情同意结果记录于病历之 中2） 手术前应向患者或近亲属、 授权委托人充分说明手术指征、 手术风险与利弊、高值耗材的使 用与选择、可能的并发症及其他 可供选择的诊疗方法等，并签署 知情同意书3） 手术前应向患者、近亲属、 授权委托人充分说明使用血与【责任科室】医务科、手术科室【支撑材料】1.临床科室手术医师 相关培训记录创评方法】查看相关文件材料并 复核材料质量；1.抽抽杳三到五份手 术病历，查看知情同意 书，签署规范，内容完 整情况血制品的必要性，使用的风险和 利弊及其他可选择办法等2. 对术前履行知情同意有明确 的时限要求，并记录3. 知情同意书应由手术医师先 签署，然后由患者或家属、授权 委托人签署1.对临床科室手术医师进行相 关教育与培训B】符合“ C”，并1. 针对不同患者，采取通俗易懂 的方式，确保知情同意的效果2. 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%建立重大手术报告审批制度， 有急诊手术管理措施， 保障重大手术、急诊手术的质量与安全。

有重大手术报告审批制度C】1. 有重大手术（包括急诊情况 下）报告审批管理的制度与流 程2. 有明确需要报告审批的手术 目录责任科室】医务科【支撑材料】1 .重大手术（包括急 诊情况下）报告审批管 理制度与流程；2 .需要报告审批的手。