艾滋病的常见机会感染.ppt

艾滋病的常见机会性感染机会性感染（OPPORTUNISTIC INFECTIONS，OIS）定义当人体的免疫功能下降时，原本已寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染机会性感染（OPPORTUNISTIC INFECTIONS，OIS）机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因机会性感染（OPPORTUNISTIC INFECTIONS,OIS）特点病原体多样病情复杂可涉及多个脏器的损伤、治疗难度大、疗程长机会性感染的发生与 CD4水平相关预防治疗可以降低发生率、死亡率常见机会性感染部位常见机会性感染部位HIV-1自然史和常见感染5种最常见 OISDivision Epidemiology, Dpt Communicable Diseases Control, MOPH, May 1998常见机会性感染细菌感染真菌感染病毒感染原虫感染细菌性感染机会性细菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素病原学以侵袭力、毒力大的致病菌多见，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。

其他的还有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、沙门氏菌属等  肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 67%67% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 15%15% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌 军团菌属菌种军团菌属菌种军团菌属菌种军团菌属菌种 诺卡菌属菌种诺卡菌属菌种诺卡菌属菌种诺卡菌属菌种 放线菌属菌种放线菌属菌种放线菌属菌种放线菌属菌种HIV感染者细菌性肺炎常见致病菌感染者细菌性肺炎常见致病菌细菌性感染肺炎可有急起高热、胸痛、咳嗽、脓痰胸片：肺实质浸润抗菌治疗有效易复发细菌性感染败血症 反复发热、感染中毒症状，多脏器受累感染性心内膜炎肺及其他部位感染时易发生，IVDU及静脉插管也是诱发因素典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点，肝脾肿大感染性腹泻 急、慢性的腹泻皮肤感染细菌性感染诊断性检查痰涂片、痰培养、血培养、胸腔积液培养抗菌治疗按照通用的原则进行疗效判断迅速有效结核病患者的免疫抑制程度对结核病的临床特征具有重要影响免疫功能相对较完善时，临床特征典型晚期时多累及肺外、弥漫性肺浸润、无空洞但有肺门及纵隔淋巴结肿大结核病HIVHIV疾病早期疾病早期HIVHIV疾病晚期疾病晚期临床过程临床过程较缓慢较缓慢全身性症状全身性症状/ /体征较少体征较少较急较急全身性症状全身性症状/ /体征明显体征明显病变部位病变部位以肺为主以肺为主以肺外和播散性为主以肺外和播散性为主胸片胸片上肺叶空洞性病变上肺叶空洞性病变弥散性或下肺叶浸润弥散性或下肺叶浸润淋巴结肿大淋巴结肿大PPDPPD通常阳性通常阳性通常阴性通常阴性痰涂片痰涂片/ /培养培养通常阳性通常阳性有肺部病变时通常阳性有肺部病变时通常阳性传染性传染性肺部受累时有传染性肺部受累时有传染性肺部受累时有传染性肺部受累时有传染性治疗应答治疗应答极佳极佳极佳极佳结核病治疗中重点结核病的治疗TB/HIV治疗时机药物间的相互作用非结核性分枝杆菌病鸟型分枝杆菌复体（Mycobacterium avium complex，MAC）AIDS患者播散性感染的常见原因CD4+<50个/mm3堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）仅次于MAC临床症状：发热、咳嗽、呼吸急促胸片：间质性改变真菌感染是出现最早、发生率最高的机会性感染 病原学常见的有曲菌、念珠菌、肺孢子菌、隐球菌、青霉菌、球孢子菌和组织胞浆菌部位消化道、呼吸道、脑脊液 、淋巴结、骨髓、血液念珠菌感染口腔(鹅口疮)食道（食道炎—表现为溃疡或糜烂，可有咽痛、吞咽困难）肠道（感染性腹泻）阴道（外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物）肺炎 口腔念珠菌感染 Oral candidiasis（OC）鹅口疮鹅口疮食食管管念念珠珠菌菌病病 黄甲综合黄甲综合征征脚癣体癣脂溢性皮炎肺孢子菌肺炎(PNEUMOCYTOSIS JIROVECI PNEUMONIA, PCP)AIDS患者最常见的肺部并发症，最重要的机会性感染之一约50%左右的AIDS病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因CD4+淋巴细胞计数<200/mm3是PCP发生的最大的危险因素PCP临床特点倾向于缓慢以逐渐进行性呼吸急促、干咳，通常伴发热为特征肺部体征少，很少有干、湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例PCP影像学特点典型：间质性浸润不典型：任何类型的局灶性浸润、结节、空洞、肺气囊、粟粒性浸润、正常类似结核的累及肺上叶的局灶性病变，较多见于戊烷脒雾化吸入预防PCP患者肺气囊和自发性气胸可见于首发症状，但复发病例更多见胸部X线检查最常见的异常表现是往往在起病1周以后出现弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节、片状或磨玻璃影，双侧从肺门到肺周的间质和肺泡间质进行性的浸润，而纵隔和胸膜没有异常。

肺部CT检查在全肺常可见到小的薄壁样囊肿也是PCP的常见表现非典型临床表现气胸和空洞形成 10%原因不明的发热肺外肺孢子虫感染淋巴结、肝、脾、骨髓、胃粘膜、肾上腺等PCP诊断病原体检查通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本查肺孢子菌的包囊和滋养体为金标准 痰液检查，检出率低支气管肺泡灌洗液（BALF）和经支气管肺活检经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检临床诊断PCP诊断临床诊断要点AIDS诊断明确，CD4+多＜200 cells/mm3慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺，动脉PO2＜80mmHg，LDH升高X线胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变或呈毛玻璃样改变SMZco治疗有效PCP治疗轻至中度的治疗轻至中度的治疗(指氧分压大于70mmHg时)SMZco 80SMZco 80-100mg/kg/d Tid-Qid 应用21天克克林林霉霉素素 ：600mg Tid合用伯喹30mg Qd共用21天G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹氨氨苯苯砜砜： 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid共应用21天重度的治疗重度的治疗(指氧分压小于70mmHg时)在选用上述任何一种方案时，加用激素治疗。

强强的的松松 40mg Bid,应用5天后改为 40mg Qd ，5天后再改为 20mg Qd应用11天PCP治疗效果应答较缓慢治疗3-4天影像学及临床症状可呈现加重趋势皮质类固醇可缓解疗程较久时病情加重，须考虑混合感染3536发病机理发病机理肺泡毛细血管通透性增加，肺泡毛细血管通透性增加，肺上肺上皮皮I型细胞脱落，肺泡内充满肺型细胞脱落，肺泡内充满肺孢子虫和泡沫样渗出物孢子虫和泡沫样渗出物虫体大量繁殖，在肺组虫体大量繁殖，在肺组织内扩散织内扩散肺泡的表面活性物质减肺泡的表面活性物质减少，肺的顺应性降低少，肺的顺应性降低为清除肺泡内渗出物肺泡为清除肺泡内渗出物肺泡II型上皮细胞呈型上皮细胞呈代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，导致透明膜形成，间质纤厚、部分脱落，导致透明膜形成，间质纤维化，造成肺功能严重障碍，最后可死于维化，造成肺功能严重障碍，最后可死于呼吸衰竭呼吸衰竭在在I型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞( (潜在感染潜在感染) )免疫功能下降免疫功能下降呼吸道呼吸道PC隐球菌病可发生于任何年龄男性多于女性（3∶1 ）HIV与隐球菌感染HIV患者易感性增高进行性加重与CD4<100/mm3紧密相关隐球菌病 肺隐球菌病 中枢神经系统隐球菌病 皮肤粘膜隐球菌病 骨隐球菌病 内脏隐球菌病肺隐球菌病可能是最早的病变，可无肺外隐球菌感染原发性肺部感染气管炎或肺炎症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等，但多趋于自愈，严重者罕见。

X-ray结节型、浸润型、播散型、空洞转归自愈结节、肺隐球菌球、空洞、胸腔积液播散隐球菌肺炎隐球菌肺炎中枢神经系统隐球菌病症状头痛 97%最早，或唯一初为间歇性，进行性加重，后期剧烈难忍发热 一般在39℃以下，热型不规则AIDS并隐球菌脑膜炎的最早症状之一脑膜刺激征和锥体束症脑膜刺激征缺如或不明显中枢神经系统隐球菌病症状眼部症状 25%继发于神经炎周围粘连性蛛网膜炎、视神经炎等视物模糊、畏光、复视、视力下降、甚至失明眼底检查见视乳头水肿、视网膜渗出、出血其他阵发性眩晕、晕厥听力下降、共济失调、腱反射亢进或减弱（10%）性格、行为异常，定向力障碍以及意识模糊、昏睡、昏迷等中枢神经系统隐球菌病注意10%无症状表现10%--40% 无神经系统症状表现20% 脑脊液无异常皮肤粘膜隐球菌病原发、继发10~15%由脑膜、肺部和其他病灶播散所致自觉症状并不严重，病程漫长皮损主要表现面部痤疮样皮疹、硬结或溃疡面部、头皮部位多见粘膜损害表现不一，表浅溃疡、粘性渗出、肿块样、结节、肉芽肿等，好发于上颚、牙龈、舌、鼻咽、鼻纵隔原发隐球菌隐球菌病骨隐球菌病全身骨骼均可累及，X线显示溶骨性破坏内脏隐球菌病播散引起，肾、心、睾丸、前列腺、眼部、肝、脾、淋巴结等部位隐球菌性败血症隐球菌病诊断实验室检查脑脊液检查和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似合并AIDS时可呈正常表现病原学检查隐球菌病治疗原则所有CNS或其他类型的肺外隐球菌病均应治疗支持疗法降颅压脱水、放脑脊液、侧脑室外引流抗真菌药物等AIDS合并隐脑的首选方案（NIAID）二性霉素 B 0.7mg/kg/d，IV + 5-FC PO 100mg/kg/d ×14天； 氟康唑 400mg/d ×8周； 氟康唑 200mg/d； 直至脑脊液（-）AIDS合并隐脑的替代方案（NIAID）二性霉素 B 0.7-1.0mg/kg/d， IV ×14天； 氟康唑 400mg/d ×8 to 10 周； 氟康唑 400-800mg/d， PO + 5-FC 100mg/kg/d PO ×6 to 10周。

二性霉素脂质体 4mg/kg/d， IV ×14天； 氟康唑 400mg/day ×8 to 10 周； 伊曲康唑 200mg PO bidAIDS合并隐脑的治疗方案比较AmB+5-FC/AmB可作为首发治疗全过程的处理措施氟康唑轻型较伊曲康唑疗效好缺点是迅速肃清CSF中隐球菌作用较AmB小氟康唑+5-FC不推荐马尔尼菲青霉病（PENICILLIOSIS MARNEFFEI）隐匿发病发热呈不规则、持续时间长呼吸系统最常受累 (75~85%) 皮肤症状--临床特征坏死性丘疹：隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状消化系统、血液系统、骨关节、心血管病变坏死性丘疹胸片表现肺部炎症肺纹理增粗，肺门淋巴结肿大，大片或多发性小片状浸润性病变，单发或多发性肺脓肿，可见液平面间质性肺炎渗出性胸膜炎肺及肺门淋巴结均无钙化阴影 男，30岁，双肺炎症 同左图病例，治疗2周后复查马尔尼菲青霉病诊断临床特征发热、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、皮肤多发性脓肿、炎性丘疹（坏死性丘疹）、肝大、脾大、贫血、白细胞增高、胸片肺部浸润性病变确诊病原学培养病理诊断PM培养（25℃） 生生长长快快，，长长出出白白色色菌菌落落，，二二~三三天天后后渐渐变变为为黄黄绿绿色色绒绒状状 PM培养（25℃） 二二周周后后呈呈灰灰绿绿色色粉粉状状，，产产玫玫瑰瑰红红色色素素、、染染红红培培养养基基 图1 菌株转种于沙氏培养基25℃培养7d ，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。

图2 25℃培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS×100 图3　37℃培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS×1000马尔尼菲青霉病治疗严重病例严重病例两性霉素两性霉素B（（1.0mg/kg.d））2周，伊曲康唑周，伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑或酮康唑400mg/d 6周周中度感染中度感染伊曲康唑或酮康唑、氟康唑伊曲康唑或酮康唑、氟康唑AIDS：：伊曲康唑伊曲康唑200mg/d 维持维持病毒感染病原学CMVHSVVZVCMV感染常造成视网膜炎，是AIDS病人视力障碍的主要原因眼底镜可见血管周围的黄色渗出物及眼底出血还可造成溃疡性食管炎、溃疡性肠炎、间质性肺炎、脑膜脑炎、肝炎、多发性神经根炎 CMV视网膜炎视网膜炎CMV食道炎食道炎吞咽痛或吞咽困难吞咽痛或吞咽困难治疗：治疗：更昔洛韦、磷甲酸钠复发率高复发率高M32岁，AIDS主诉吞咽疼痛，食道镜显示食道多个炎症潰疡病理活检：细胞内可见CMV病毒包涵体和细胞核内疱疹病毒包涵体 CMV结肠炎结肠炎HSV特点是难愈性、易复发性、易全身播散性的皮肤、粘膜疱疹  播散性单纯疱疹病毒播散性单纯疱疹病毒(HSV-1)(HSV-1)感染感染HSV食道炎食道炎吞咽痛或吞咽困难食道潰疡急性发作，剧烈疼痛，病变范围广泛可伴随口腔疱疹诊断：病理检查治疗：阿昔洛韦AIDS患者，M 31岁。

主诉吞咽疼痛和吞咽困难，诊断：食道疱疹潰疡经抗病毒治疗后症状明显好转 HSV生殖器感染先出现丘疹，迅速扩增形成充满液体的水疱，触之疼痛和柔软水疱可破裂形成溃疡、结痂和上皮化肛周感染慢性肛周疱疹和溃疡在男同性恋患者较常见，常累及直肠 水痘水痘-带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（VZV）） 感染感染 播散性水痘播散性水痘-带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染原虫感染病原学弓形虫隐孢子虫弓形虫病弓形虫感染是世界范围的人畜共患病弓形虫病人类对弓形虫普遍易感幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染 弓形虫病免疫功能低下患者，特别是HIV／AIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染弓形虫病临床特点中枢神经系统是弓形虫病最常见的部位，占80％，其次为视网膜，为5－10％；心肌炎比较少见其他组织，如肝脏和膀胱，常在组织学或尸解时发现播散的病灶弓形虫病临床表现弓形体脑炎持续头痛、低热、昏迷、意识模糊或定向障碍，也可引起癫痫或中风症状其他症状还有复视、侧盲、全盲、步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等弓形体肺炎与PCP相似，表现为双肺间质性炎症脉络膜视网膜炎视力急剧下降、视野缺损、飞蚊症等。

眼底镜典型表现为视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物，常无出血弓形虫病诊断血清学检查 由于大多数感染由潜伏感染活化，不引起IgM反应，同时弓形体脑炎时，抗体可为阴性，而 IgG阳性的人很多，意义有限临床诊断临床表现，脑部放射性检查和对治疗的反应 CT典型表现为一至多个坏死性脓肿，抗原虫治疗后10-14天脑的病损有改善，可以证实为弓形体感染确诊依靠微生物学检查在病理活检或体液中发现胞外或胞内的滋养体 脑弓形体病脑弓形体病急性期治疗 首选方案首选方案乙胺嘧啶负荷量乙胺嘧啶负荷量200mg，此后，此后50-75mgQdQd联合磺胺嘧啶联合磺胺嘧啶1~1.5gQ6h加用甲酰四氢叶酸加用甲酰四氢叶酸10－－20mg/d治疗替代方案 乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸，联合下列药物之一：克林霉素600mgQ6h,PO或IV；阿齐霉素900～1200mg PO,Qd克拉霉素500mg PO，Bid氨苯砜100mgPO,Qd疗程6周以上TMP5mg/kg+SMZ25mg/kg PO或IV，Bid疗程6周以上，维持治疗剂量减半，艾滋病脑炎治疗疗程常大于6个月治疗注意事项60～80％的患者在1周内临床表现改善，2周内MRI表现改善。

拟诊弓形虫脑病，经抗弓形虫治疗无效者要考虑其它诊断，特别是原发性脑淋巴瘤、结核性脑膜炎和脑脓肿，应及时进行定向脑活检以明确诊断隐孢子虫病主要寄生于肠道是AIDS病人腹泻的主要原因之一主要表现为严重的腹泻,大量的非血性的水样泻和严重的痉挛性腹痛,如发生于大肠可有粘液、脓血,似阿米巴痢疾样可累及肺、肝、胆囊、胰腺确诊主要靠检出病原虫HIV感染者OIS的预防CD4+<200个/mm3，PCP预防CD4+< 100个/mm3，弓形虫预防CD4+< 50个/mm3，MAC预防PPD>5mm/暴露于传染性结核病者，结核病预防。