（项目管理）西安留学归国人员项目申请表.doc

附表：编号__________中国留学人员回国创业启动支持计划申 请 表(产业领域： ) 姓 名 __________________ 企 业 名 称 __________________创 业 项 目 __________________ 推 荐 部 门 __________________ 联 系 人 __________________ 联 系 电 话 __________________ 中华人民共和国人力资源和社会保障部填表须知 1、本表由人力资源和社会保障部统一提供2、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰3、表内项目本人没有的，一律置空4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围以单独附件形式提供下述证明材料：个人资质证明（学历学位证书、护照、身份证复印件等）、知识产权证明、企业发展证明（创业计划书、可行性报告、财务报表、完税证明等）5、本表一式三份，附件一式五份，均以纸质运转，由所在园区报送所属省、自治区、直辖市政府人力资源和社会保障部门6、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。

产业领域包括：①电子信息、②生物医药、③新材料、④新能源及节能、⑤资源与环境、⑥光机电一体化、⑦现代服务业、⑧其它申请人信息姓 名性 别民 族(相片)出生日期出 生 地国 籍证件名称证件号码毕业学校学 位专 业留学国别Email国内住址电 话国外住址电 话企业名称职 务联系地址电 话本 人 履 历起止年月学习或工作单位学习专业或职业（获取学位及职务）国 内 外 主 要 学 术 或 社 会 兼 职学术或社会团体名称兼职时间兼任职务申报理由（最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号；申请人工作能力、管理经验、取得成绩等1500字以内） 企业基本信息企业名称成立时间企业性质注册资本登记类型企业负责人员工人数主要股东构成股东名称（或姓名）所 占股 份投资方式国 籍有无不诚信记录核心团队介绍（管理团队和技术团队，限1500字）创业项目概述（内容、方案、可行性分析等，限1500字）经济效益预测（限1000字）申报人签字： 年 月 日企业概况推荐园区意见及能够提供的支持条件 主要负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日 省（副省）级人民政府人力资源社会保障部门推荐意见 单位（盖章） 年 月 日 专家组评审意见 对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价，提出是否同意经费支持的意见专家组长签字： 年 月 日 审批部门意见 （盖章） 年 月 日 备注9。