糖尿病合并胆管癌关系探讨及病案分析一例.doc

糖尿病合併膽管癌關係探討及病案分析一例林禧茵，馮奕斌汝(香港大學中醫藥學院「通訊作者)【摘要】本文從中西醫理論分析糖尿病合併膽管癌的成因和病機，並從一病案探討治療本病的原 則和用藥思維在補腎活血解毒的基礎上，分不同階段重用茵陳五苓散、三莪六君湯、葛根苓連 湯，以達利膽退黃、抗癌、控制血糖之效近三年多的調理治療，膽管癌症狀好轉，病情穩定, 糖尿病也得到較好控製，停用胰島素，體現了馮奕斌博士臨牀辨證思維中綜合病證結合、五藏相 關、整體調理、扶正祛邪等中醫學理論在現代複雜難性疾病中的應用實例[Abstract】It is aimed to analyze the factors and pathogenesis of diabetic patient combined with cholangiocarcinoma based on the theory of Chinese and Western medicine, and to explore its principle of treatment and relevant logic of prescribing Chinese medicine from a case study: Based on the principal of Bushen Huoxie Jiedu (strengthening kidney function, increasing blood circulation and detoxication), Chinese Medicine decotion such as Capillaris combined Wulingsan, San E Liujun decotion and Gegenqinlian decotion are used in different stages of the disease in order to Lidan Tuihuang (relieving jaundice by dredging gallbladder), anticancer and control blood sugar level. The diabetic patient combined with cholangiocarcinoma in this case has been coming to a stable condition with cholangiocarcinoma^ symptoms relieved, blood sugar level controlled without insulin injection, after three-year Chinese medicine treatment from Dr. Yinbin Feng. It shows how Chinese medicine theory such as the combination of disease and syndrome, relationship of five organs, holistic view and Fuzheng Quxie method (strengthen the body to fight the disease) are applied to treat complicated diseases nowadays.[R詞】糖尿病膽管癌膽管癌是一種膽管上皮細胞的惡性腫瘤，其發生率約佔消化道惡性腫瘤的3%⑴。

流行病學 資料表明，近30年來，膽管癌的發病率有明顯的上升趨勢〔21膽管癌的發病機理尚不清楚，若能 明確膽管癌的相關危險因素，有助於作出針對性的預防目前，有研究發現，糖尿病是膽管癌的 重要危險因素之一⑶本文試從中西醫理論分析糖尿病合併膽管癌的機理，舉例分析香港大學中 醫藥學院馮奕斌博士治療糖尿病合併膽管癌病案一例1現代醫肇對糖尿病合併脑管癌的研究膽管癌惡性程度高，早期難以診斷，確診時往往已到中晚期，手術及放化療根治率低，預 後差，五年生存率大約8%【41膽管癌病因目前尚未明確，根據過往大部份的流行病學研究表明， 原發性硬化性膽管炎、膽石病、異常的膽管——胰管畸形、肝硬化、麝貓後睾吸蟲、二氧化鉉等 放射性物質、吸煙等均為膽管癌的高危因素⑸近年有較多的研究結果提示，糖尿病是數種惡性 腫瘤發病危險因素，如肝癌⑹、子宮內膜癌⑺和膽管癌等【8】劉春興等【9〕通過對7項關於糖尿病和 膽管癌發病關係的Meta分析研究表明，糖尿病患者患膽管癌的發病風險增加59% ,提示糖尿病 可能也是膽管癌的致病危險因素，而且糖尿病病程的延長可使患膽管癌的風險增加Welzeltwi等進行大樣本的關於肝內外膽管癌不同病因學研究，發現糖尿病患者比對照組顯 著易患膽管癌。

有研究顯示【Egg高血糖和高胰島素水準可能會導致纖維化的加重，從而加劇 膽管癌的發生，故在膽管癌預防方面，對糖尿病患者的預防和控制是非常重要，臨床上對於50 歲以上或病程較長的糖尿病患者，需警惕膽管癌的可能2中醫對糖尿病合併腫瘤的認識膳管癌的中■病因病機昭・中醫學古代並無膽管癌這病名，膽管癌主要歸屬於中醫的脅痛、黃疸、膽脹和癌症範疇 本病早期往往沒有特異性症狀，出現症狀時，大多數患者往往以脅痛和黃疸就診脅痛主要的病位在氣血，其臟腑不離肝膽，其病因往往見於外感寒邪客於血脈，肝膽濕熱 淤積經絡，情志損傷肝經脈絡，還有肝陰不足引起瘀血阻絡等膽管癌出現脅痛症狀，為濕熱薰 蒸，阻塞肝膽氣機不通而引起的經絡痹阻，致不通和不榮之痛黃疸也是膽管癌發展中最常見的 症狀，癌毒之邪薰蒸肝膽，導致肝膽疏泄失常，膽汁外溢而引起身目小便皆黃肝膽濕熱日久則 可能亡液傷津，導致肝血虧虚，經脈失養總的來說，膽管癌與肝膽氣機不通，脾腎虧虛正氣衰 敗有關2.2 從「毒」而論糖尿病的病因和病機與熱、瘀、痰、濕密切相關，諸邪荒姪即為毒脾胃受損為癌症患者 的基礎病變，水濕內蘊日久可導致濕熱薰蒸，濕熱相搏，特別是糖尿病後期，臟腑功能衰退，熱、 瘀、痰、濕裹挾一處致毒邪嚴重，可導致全身各種合併症產生，如臨床常見的糖尿眼和糖尿足。

毒邪為病，傷人較甚，頑固而纏綿，且易兼挾為病毒邪導致消渴可分為4種口4】:熱毒致病、瘀毒致病、痰毒致病、濕毒致病「熱毒」在糖 尿病中的發病機制是熱毒消灼津液；「瘀毒」在糖尿病中的發病機制是瘀毒阻滯脈絡；「痰毒」 在糖尿病中的發病機制是痰毒鬱阻脈絡；「濕毒」在糖尿病中的發病機制是濕毒困阻脾陽，此四 者既能單獨致病，又可互相影響，相兼為患，加重病情而變證多端中醫對腫瘤的認識，很多醫家亦提出了「癌毒」理論，周仲瑛［闵的「癌毒」理論認為：癌 毒是導致癌症發生發展的關鍵，癌毒既可直接外客，亦可因臟腑機能失調而內生癌毒阻滯，誘 生痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等多種病理因素，並耗氣傷陰續海卿口6】的「癌毒」理論認為：癌 症是痰濁濕食氣血與寒邪相合，鬱積化毒內留，正不勝邪，邪盛正虛糖尿病患者，機體功能失調，正氣己傷，陰陽失調，臟腑功能衰退，熱、瘀、痰、濕互結， 易變生癌毒加上如病者素體肝陰不足、肝膽濕熱、或情志不暢等，這些因素都致肝膽氣機不通， 促使癌毒積聚肝膽癌毒產生後，一方面促使新的病理代謝產物出現，邪實更重，加重消渴；另 一方面使正氣虧虛漸快，導致惡性腫瘤迅速生長，發展為膽管癌3病案舉例3.1 病史患者，女，85歲，素有2型糖尿病（DBII ）、慢性缺血性心臟病（IHD ）及高血壓（HT ）多 年。

2009年仁月因出現黃疸，經檢查後發現膽管受惡性腫瘤壓迫，診斷為膽管癌，及局部淋巴 轉移因患者年時已高，及患有其他疾患，身體虚弱，故選擇在膽管放入支架，放棄西醫抗癌治 療，採用姑息療法2010年2月份患者在香港大學中醫藥學院診所初診，患者神疲乏力，伴右脅疼痛，黃疸，在 服用西藥止痛藥、抗生素及通便藥，舌質紅苔黃膩，脈弦細，證型為脾腎兩虛，瘀濕毒互結治 以補腎健脾，化瘀利濕解毒中藥處方為補腎化瘀藥（熟地、枸杞子、三棱、莪朮等）加茵陳五苓 散合六君子湯，守方化裁加減5個多月，逐漸停用西藥止痛藥、抗生素及通便藥2010年8月份復診，脅痛和黃疸已消失，膽管癌情況穩定，血糖值升高，最高時有 30.1mmol/L ,西醫處方胰島素注射劑，中藥處方為以補腎化瘀之品加葛根苓連湯合六君湯，一 直守方加減1年多20笛年“月患者岀現雙下肢紅腫疼痛，西醫診斷為糖尿足，中藥處方仍補腎化瘀之中藥 加六君湯合葛根苓連湯、四妙勇安湯，并重用黃蔑（30-150g ）,及當歸（30g-80g ）、丹 參（50g・80g）一直守方加減1年藥後糖尿足逐漸改善中，刻下雙足疼痛不明顯，由2012年10月底開始停用注射胰島素至今3 個多月，空腹血糖值維持在6.3mmol/L左右，膽管癌情況穩定，多次西醫復診無進一步惡化和擴 散。

3.2 方意分析患者乃高齡婦女，有糖尿病及心血管病史，確診膽管癌後，中醫辨證為脾腎兩虛，瘀濕毒 互結，補腎健脾，化瘀利濕解毒，中藥處方以補腎化瘀藥為基礎，根據不同階段的不同病情隨證 治之腎虛是老年病的基本病理基礎，老年糖尿病及膽管癌亦然，病之本在腎虛老年糖尿病及 膽管癌患者發病存在腎虛與血瘀，兩者相互影響，互為因果瘀血是貫穿糖尿病及膽管癌始終的 重要病機，且瘀血阻滯是老年糖尿病血管神經併發症產生和加重的根本原因，也是膽管癌纏綿難 愈的原因之一，氣虛成瘀，血少致瘀，陽虚亦瘀故本病案施以補腎活血法貫穿整個療程，標本 同治，用藥如黃茂、杞子、熟地、當歸、丹参、三棱、莪朮等，從整體調節體內的陰陽平衡，使 補破之力相敵，氣血不受損，化瘀血力速，不但可安全平穩的控制血糖，防治急慢性併發症， 又可抗癌解毒，提高糖尿病合并膽管癌患者的生活質量，延長壽命3.2.1茵陳五苓散合六君子31治療陽黄患者初以黃疸和脅痛為主症，治療用藥當從這兩方面入手，治療黃疸主要為化濕，利小便 本病例為濕從熱化，而濕重於熱的陽黃，治療當為清熱利濕、通利腑氣為主，使濕熱下泄仲景在《金匱要略•黃疸病脈證並治》云：「黃家所得，從濕得之」。

「諸病黃家，但利其 小便」，「黃疸病，茵陳五苓散主之」，茵陳可清利肝膽退黃，而五苓散具有利水滲濕，溫陽化 氣的功效，使濕邪有出路，促進黃膽的排岀，所以在治療黃膽時選用茵陳五苓散加減此外，治療黃疸亦應注意健脾，仲景在《金匱要略•臟腑經絡先後病脈證並治》中云：「夫 治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……」肝病的發展最終影響脾胃的功能，肝氣鬱結， 可橫逆犯土，肝病患者，濕熱蘊結其中，濕又易困脾陽，使脾氣日虛若不注重調理脾胃，日久 脾失健運，土不榮木，使肝病日益加重，甚則土敗木乘，所以仲景在《金匱要略•黃疸病脈證並 治》又說：「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯」，「男子黃，小便自利，當與虚勞小建中湯」故 本病例在茵陳五苓散基礎上，再加上六君子湯，共奏清利濕熱，健脾益胃之效322葛根苓連91合三莪六看湯治療糖尿病合併膳管癌葛根苓連湯出自《傷寒論》太陽病上篇：「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止脈促 者，表未解也；喘而汗岀者，葛根黃連黃苓湯主之」現代實驗認為：葛根素能夠增強胰島素抵 抗模型大鼠胰島素生物效應，改善胰島素抵抗口7】程益春教授口8】採用葛根治療糖尿病患者，收 到了良好的降血糖作用謝謀華等［佝和丁秀麗［绚認為黃連所含黃連素能夠較好的提高胰島素敏 感性，採用含黃連、葛根的方藥收到了顯著的降血糖作用。

張發榮②］以葛根苓連湯為基礎方， 廣泛用於糖尿病的諸多證候的治療因其既可清泄肺胃實熱，又能生津養液，能明顯改善糖尿病 患者的口乾口苦症狀，並有效改善陰虛燥熱等相關症狀近年，我們首先應用於惡性腫瘤的治療 【22】另配合六君湯，方中三棱、莪朮及六君子湯同用，三棱、莪朮以消瘀血，而六君子湯可以 健脾益氣。