第七版妇产科--第二十二章产道异常.doc

第二十二章产道异常　　 产道包括骨产道(骨盆腔)及软产道(子宫下段、宫颈、阴道、外阴)，是胎儿经阴道娩出的通道产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见　　 第一节 骨产道异常　　 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降．影响产程顺利进展，称狭窄骨盆狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断　　 【狭窄量盆的分类】　　 1．骨盆入口平面狭窄分3级：I级，临界性狭窄，骶耻外径18era，人口前后径10clll，绝大多数可以自然分娩；Ⅱ级，相对性狭窄，骶耻外径16 5—17 5啪，人口前后径8．5—9．5cm，需经试产后才能决定是否可以经阴遭分娩；Ⅲ级，绝对性狭窄，骶耻外径《16．Ocm，人口前后径《8．Ocm，必须以剖宫产结束分娩在临床实践中常遇到的是前两级我国妇女常见以下两种类型：　　 (1)单纯扁平骨盆(siD叩k蛳pd血)：骨盆人口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆人口前后径缩短而横径正常。

图22-1)妒∥⑧　　 图2}l单纯扁平骨盆　　 (2)佝偻病性扁平骨盆：童年患佝偻病，骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆人口前后径明显缩短，使骨盆入口呈横的肾形，骶骨下段向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘尾骨呈钩状突向骨盆出口平面由于髂骨外展，使髂棘间径≥髂嵴间径；由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽图22_2)　　 2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄分3级：I级，临界性狭窄，坐骨棘间径　　 一2】9一　　 图丑．2佝偻病性扁平骨盆tOcut，坐骨结节间径7．5cm；Ⅱ级，相对性狭窄，坐骨棘间径8．5—9 5哪，坐骨结节问径6．0—7 O哪；Ⅲ级，绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8．Octn，坐骨结节间径≤5．5锄我国妇女常见以下两种类型：　　 (1)捕斗骨盆(Ibmnel日ll印ed pelvis)：骨盆人口各径线值正常两侧骨盆壁向内倾斜，形状似靖斗得名其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度<鲋坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15咖．常见于男型骨盆图拯3)　　 (2)横径狭窄骨盆(劬Il肌瑚h“)ntrac~pdvis)：与类人猿型骨盆类似。

骨盆人口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽(图22-4)测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短中骨盆及骨盆出口平面狭窄，产程早期无头盆不称征象，当胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，常不能顺利地转成枕前位，形成持续性枕横位或枕后位造成难产图22-4)图臻3精斗骨盆出口图224横径狭窄骨盆　　3．骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女型骨盆，但骨盆人口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆(genem~y哪妇蒯pelvis)(图22-5)，多见于身材矮小、体型匀称的妇女　　 图22{骨软化症骨盆　　 (2)偏斜骨盆(obliquely contr~xed pelvis)：系一倒髂骨翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和麓关节疾病，引起骨盆一便I斜径缩短的偏斜骨盆图22．7)　　【狭窄骨盆的临床裹现】　　1．骨盆人口平面狭窄的临床表现　　(1)胎头衔接受阻：一般情况下初产妇在妊娠末期，即预产期前1—2周或临产前胎头已衔接，即胎头双顶径进入骨盆人口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平若人口狭窄时．即使已经临产而胎头仍来人盆，经检查胎头跨耻征阳性。

胎位异常如臀先露、颜面位或肩先露的发生辜是正常骨盆的3倍22l　　 (2)若已临产，根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同骨盆临界性狭窄，若胎位、胎儿大小及产力正常，胎头常以矢状缝在骨盆人口横径衔接，多取后不均倾势，即后顶骨先人盆，后顶骨逐渐进^骶凹处，再使前顶骨入盆．则矢状缝位于骨盆人口横径上成头盆均倾势临床表现为潜伏期及活跃期早期延长．活跃期后期产程进展顺利若胎头迟迟不入盆，此时常出现胎膜早破．胎头又不能紧贴宫颈内口诱发反射性官缩，常出现继发性宫缩乏力若产力、胎儿大小及胎位均正常，但图2}7偏斜塑骨盆骨盆绝对性狭窄，胎头仍不能人盆，常发生梗阻性难产　　 2中骨盆平面狭窄的临床表现　　 (1)胎头能正常衔接：潜伏期及活跃期早期进展顺利当胎头下降达中骨盆时，由于内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位或杭后位同时出现继发性官缩乏力．恬跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞　　 (2)当胎头受阻于中骨盆时，有一定可塑性的胎头开始变形，颅骨重叠，胎头受压，使软组织水肿，产瘤较大，严重时可发生脑组织损伤、颅内出血及胎儿宫内窘迫。

若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先兆于宫破裂及子宫破裂强行阴道助产，可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤　　 3．骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，胎头双顶径不能通过出口横径，强行阴道助产，可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤　　 【狭窄骨盆的诊断】在分娩过程中，骨盆是个不变因素狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩在估计分娩难易时，骨盐是考虑的一个重要因素在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式　　 1．病史询问孕妇幼年有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等　　 2．一般检查测量身高，孕妇身高<145m应警惕均小骨盆观察孕妇体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等　　 ’　　 3腹部检查　　一222—　　 (1)腹部形态：观察腹型，尺测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系，还应测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。

　　 (2)胎位异常：骨盆人口狭窄往往因头盆不称、胎头不易人盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露中骨盆狭窄影响已人盆的胎头内旋转．导致持续性枕横位、枕后位等　　 (3)估计头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应人盆若已临产，胎头仍来人盆，则应充分估计头盆关系检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压若胎头低于耻骨联合前表面，表示胎头可以人盆头盆相称，称胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合前表面在同一平面，表示可疑头盆不称，称胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合前表面，表示头盆明显不称，称胎头跨耻征阳性(图22．8)对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称I)头盆相称　　 圆头盆可售相槔　　 0)头盏不称　　 田2}8检查头盐相称程度　　4．骨盆测量　　(1)骨盆外锲I量：骨盆外测量各径线<正常值2哪或以上为均小骨盆骶耻外径<18all为扁平骨盆坐骨结节间径<8咖．耻骨弓角度<"为漏斗骨盆骨盆两侧斜径(以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离)及同侧直径(从髂前上棘至同侧髂后上棘问的距离)相差>l啪为偏斜骨盆。

　　 (2)骨盆内测量：骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量对角径<11．5cm．骶岬突出为骨盆人口平面狭窄属扁平骨盆中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，应测量骶骨前面弯度(图22_9)、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度(即骶棘韧带宽度)(圉22．10)若坐　　 瓜骨棘间径

严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂．甚至子宫破裂．危及产妇生命欢　　 圈2工10柱查坐骨切述宽度　　 圈2}11检查骶尾关节活动度　　2．对胎儿及新生儿的影响头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，脐带脱垂发生率是正常产妇的4—6倍，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染　　 【狭窄骨盆分娩时处理】处理原则：明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史进行综合判断决定分娩方式　　 1．一般处理在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的撮入，必要时补滩还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心．检查胎先露部下降爰宫口扩张程度　　 2骨盆人口平面狭窄的姓理一224—　　 (1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄)：骶耻外径《16．Oem，骨盆人口前后径《8 Oem，胎头踌耻征阳性者，足月活胎不能人盆，不能经阴道分娩，应在临产后行剖宫产术结束分娩　　 (2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄)：骶耻外径16．5一t7．5删，骨盆入口前后径8 5—9．5哪，胎头跨耻征可疑阳性。

足月话胎体重．<3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产骨盆人口平面狭窄的试产，必须以富口开大3—4era，胎膜已破为试产开始胎膜束破者可在宫口扩张3era!~1‘行人工破膜若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴遭分娩试产过程中若出现宫缔乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩试产2～4小时，胎头仍迟迟不能人盆，官口扩张缓慢，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖官产术结束分娩若胎膜已破为了减少感染．应适当缩短试产时间　　 骨盆人口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠束期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于骨盆人口横径上胎头侧屈使其两顶骨先后依次人盆，呈不均倾式嵌人骨盆人口，称为头盆均倾不均若前顶骨先嵌人，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾(图22—12)当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时．即能较顺利地经阴道分娩　　3．中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性官缩乏力等若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。

若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩　　 骨盆出口平面是产遭的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产若发现出口横径狭窄，耻骨弓角度变锐，耻骨弓下三角空隙不能利用．胎先露部向后移，利用出口后m 。