年度食品相关产品生产许可获证企业年度自查资料报告材料表格.doc

word附件1食品相关产品生产许可获证企业年度自查报告获证单元及产品名称：食品相关产品生产许可证编号:企业名称：(印章)企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系及：填报日期：年月日企业基本情况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元“*”项外，其他各项容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠2.表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件 / 获证企业不符合项改进表序号不符合项容性质不符合项改进情况不符合项改进验证情况及相关证明材料获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

应当填写各级各部门监督检验情况获证企业自查情况表企业名称(盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明质监部门核查情况1企业是否有转产或被关停的情况□是□否如是，说明转产或关停原因2企业关键生产设备是否与发证时保持一致□是□否如否，说明变化情况3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案□是□否如是，说明备案情况4企业是否变更名称（含住所和生产地名称）□是□否如是，说明办理许可证变更手续的情况5企业是否发生迁址、生产线增减、产品增减、主要设备或工艺变化等情况□是□否如是，说明具体情况以及是否已补办许可证手续6是否违反国家产业政策或省政府规定，使用明令淘汰的设备和工艺，生产明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目□是□否如违反，列明具体装备7企业获证产品是否按规定标明生产许可证标记和编号□是□否□未标明8企业获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况□是□否如有，说明原因9企业是否因质量问题被投诉□是□否如是，说明情况及处理结果10企业是否存在涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量行为□是□否如是，说明情况及处理结果11企业产品质量检验报告结论或检验记录数据是否与实施细则中相关标准要求相符合□是□否如否，说明具体原因和情况12是否存在获证所持资质失效过期的情况(排污、土地、安全等)□是□否如是，说明具体问题13其他需要检查的项目企业自查结论根据《工业产品生产许可证管理条例》、《工业产品生产许可证管理条例实施办法》，本企业于年月日至年月日进行了自查。

经查，本企业在上一年度□有□无不符合项经综合评价，企业年度报告结论：企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章)年月日质量技术监督部门审查意见1、生产条件是否发生变化□是□否2、变化后是否符合发证条件□是□否不符合发证条件的说明情况：3、整改后是否符合发证条件□符合□不符合自检企业的检验情况和送检情况□符合□不符合委托出厂检验企业的委托检验情况□符合□不符合1、违规问题：□无□有不符合请说明情况：2、问题整改情况：□符合□不符合对企业书面材料的审核意见：□符合□不符合1、是否实地检查：□是□否2、实地检查与自查情况是否符合□符合□不符合抽查人员（签字）：1、是否开展产品抽样：□是□否2、检验单位名称：审查结论：□合格□复查合格□复查不合格审查人员（签字）：年月日（市局盖章）质监局和企业各保留1份，市质监局负责将企业年度自查汇总情况报省质监局。