一、肿瘤科病历书写要求培训课件.docx

一、肿瘤科病历书写要求（一） 病史一般记录与一般内科及普通外科相同对某些进行性症状，如肿 块、疼痈、波疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以 中年以上患者更应警惕询问有无接触化学物质、射线、病蠹感染等情况；有无 内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以 及烟洒嗜好等二） 体格检查1 .肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痈、活动度及 与周围组织器官的关系等2 .肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、3. 区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部4. 常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痈的骨骼、直肠等三） 检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及 超声波、内镜、放射性核素、CT磁共振、液晶图像、免疫学等检查高瀚）二、肿瘤科病历举例入院记录张彩芬，女,53岁，已婚，汉族，7工苏阜宁县，退休工人因左乳房无痈 性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痈性肿块， 未予重视。

此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃 大小曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治 自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痈、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史无 乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常平素体健，否认传染病、结核病史按期接种疫苗，否认药物过敏史无外 伤及手术史各系统回顾无异常生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟洒嗜 好在有色金届合金厂工作30余年，有有色金届烟尘污染史，否认放射性物质 接触史否认肝火、结核、麻风等病接触史月经史 15 （4〜5） 50/（28〜30）,18岁结婚生一女，顺产父母均已病故丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史体格检查 体温36.5 C,脉搏80/min，呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa （160/90mmHg发育正常营养中等，自动体位，神志札 检查合作全身皮 肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点全身浅表淋巴结未触及， 但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约 1.5 x 1X 1cm,质硬，无触痈， 无粘连、融合、边界活，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痈，外耳道 无流脓。

鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好口唇口角正常，粘膜无溃 疡无糜烂，无色素沉着牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全， El 蚀伸舌居中，无震颔，舌质红，苔白腻悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无 充血发音无嘶哑颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动甲状腺不肿大， 无强结节细震颔无血管杂音，气管居中胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称语 颔相称双肺叩无异常两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音心浊音界大小正常心率80/min律齐，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及 杂音A2> P2腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波 腹软，无压痈及反跳痈，肝、脾、肾未触及肝上界在右锁骨中问线第 5肋问,肝、脾区无叩击痈，无移动性浊音肠鸣音正常外阴、肛门无异常脊柱、四 肢无畸形，运动自如，无压痈及叩击痈，关节无红肿及功能障碍各生理反射存 在，病理反射未引出外科情况 左乳房略小丁右乳房左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度 “桔皮样”改变，未见局限性凹陷左乳头偏向左上方，未见乳头内陷外上象 限可触及5X 4X cm之肿块，无触痈，表面不光滑界限不札 与皮肤轻度粘连， 活动欠佳双乳无红肿，无乳头溢液。

左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的 约1.5 x 1X 1cm无压痈，无粘连及融合，活动尚可右腋下及双侧锁骨上淋巴 未扪及检验及其他检查 血像WBC7 109/L, N70% L30%钳靶片及B超均提示在 左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大胸片及肝脏 B超无异常发现最后诊断(1991-6-26 )初步诊断1.乳癌（LNM0）左1.左乳癌（T2N1M02. 病 42.赭病巨］3.足癣，双侧3.足癣，双侧入院病历姓名张彩芬工作单位职别上海有色合金厂材料科退休工人性别女住址上闸路628弄18号年龄53岁入院日期1991-6-26婚否已病史采集日期1991-6-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-6-26民族汉族病情叙述者本人主诉 左侧乳房肿块5月现病史患者丁今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 “蚕豆”大小 之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年 6月初，自觉肿块较前明显 增大，约有“核桃”大小曾在外院门诊用中西医结合治疗无效， 肿块仍逐渐增 大，即来我院门诊，摄钳靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示: “左乳房均质性肿块，有恶变可能”要求手术治疗而收容入院自发病以来， 患者无午后低热，无胸痈及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痈，腹泻及便 秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史按时接种疫 苗无重要皮肤病史系统回顾五官器：头部无疮疳及伤史双眼视力尚可，无耳痈，外耳道流脓史无慢 性鼻塞及流脓性分泌物史近年来常有右牙痈，无咽痈史呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史无牛后低热、胸痈 史循环系：无心悸、气急、发外夜间阵发性呼吸困难史无心前区疼痈，高 血压史消化系：无腹痈、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史无呕血、黑便及 长期便秘史血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史无贫血史泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史无颜面浮肿、腰酸、腰痈 史无阴道流血、痈经、白带过多、外阴瘙痒史神经精神系：无头痈、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史运动系：无游走性关节痈及运动障碍史无关节脱位及骨折史外伤及手术史：无中蠹及药物过敏史：无个人史 生丁原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史无烟、 洒嗜好无食生鱼、生肉史参加工作 30余年，曾有有色金届烟尘污染史否 认放射性物质接触史否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史月经史：4〜515 50,绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在生育二女，顺产28 〜30家族史 父因胃癌丁 1968年病故。

母因“脑溢血丁 1976年逝世有二弟二 妹，均健在女儿健在否认家庭遗传病史家庭中无类似疾病患者体格检验一般状况 体温体温36.5 C ,脉搏80/min ,呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa (160/90mmHg身高16.2cm ,体重67.5kg发育正常营养中等，神志活晰, 应答切题，检查合作皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫瘢无肝掌及血管蛛淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结最大约 1.5 x 1X 1cm质中，稍可 活动，无触痈，边缘活，与皮肤及周围组织无粘连颌下、须下、锁骨上、右腋 下及腹沟等处未触及肿大淋巴结头部头颅：无外伤、疮疳及畸形，头发花白，无光泽轻度脱发眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如巩膜无黄 染角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环双侧瞳孔等大同圆对光反射敏感， 调节反应正常晶状体有轻度混浊视力粗测正常耳部：外耳道无分泌物，无疳肿耳廓无畸形，无牵拉痈双侧对称乳突无 压痛鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疳肿通气良好鼻 赛无压痈口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常口腔粘膜无溃疡 及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓牙发育 正常无缺齿及义齿，8|病，有轻度叩击痈伸舌居中，无震颔，舌质红，苔 白腻悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物咽部无充血及滤泡咽 反射存在，声音无嘶哑颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动甲状腺不 肿大，无结节及震颔，无血管杂音，气管居中胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋问平坦，肋弓角约 80运动自如胸壁无 肿块及血管扩张，乳房见外科情况肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称触诊：语音震颔双侧相等，未触及胸膜摩擦感叩诊：反响正常，肺下界位丁肩胛下角线第 10肋问，呼吸移动4cm听诊：呼吸音活，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音 语音传导双侧相等心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显触诊：心尖搏动位丁左侧第5肋问锁骨中线内侧2cm,不弥散，无抬 举性冲动，无细震颔及摩擦感叩诊：左右心界正常，如右表所示左锁骨中线距前距正中线 10cm右(cm)肋问左(cm)1.0I21.0.n3.51.5IV6V8听诊：心率80/min ,律齐，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，不传导A2> P2,未闻及心包摩擦音,腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。

无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波触诊：全腹软，无压痈及反跳痈，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋问，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、 脾区无叩击痈，双肾区无叩击痈，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及痿管，直肠指诊无异常发现脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痈 叩击痈，间接叩痈阴性四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及 外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动两足趾问有皮肤鳞屑轻度糜烂神经系四肢运动及感觉正常膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及 腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性外科情况视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改 变，未见局限性凹陷左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皴裂及表浅静脉扩张触诊：左乳外上象限可触及5X 4X 4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑， 边界不活与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痈，右乳房未扪及明显包块双乳 头压之无溢液左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。

最大的约1.5 X 1X 1cm质硬, 无压痈，融合，活动尚可，边界活，表面欠光滑右腋下及双侧锁骨上淋巴结不 肿大检验及其检查血常规 Hb116gL,WBC9.3X 109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min尿常规：正常 粪常规：正常X线检查：胸透及胸片见异常；钳靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状， 中心区密度较高，以恶变可能性大，B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能肝脏无占位性病变EKG大致正常小结患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痈性肿块 5月余，近月来明 显增大入院自今年1月初患者丁洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿 块，无痈，可活动，进行性增大曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显 增大患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦入院检查：一般情况佳皮肤、 巩膜无黄染心、肺、腹无异常发现右乳房无异常左乳略小丁右乳，乳头偏 向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5X 4X 4c。