超声支气管镜图像及质量 控制.pdf

EBUS图像特点及质量控制图像特点及质量控制 烟台毓璜顶医院烟台毓璜顶医院 于于鹏飞鹏飞 主要内容主要内容 • EBUS的图像特点的图像特点 • 影响影响EBUS质量的环节和因素质量的环节和因素 • 怎样提高怎样提高EBUS的质量的质量 第一部分第一部分超声气管镜图像超声气管镜图像 气管内超声技术（气管内超声技术（EBUS）） • 凸面超声凸面超声 convex probe ebus，，CP-EBUS • 环形超声环形超声 radial ebus （超声（超声 小探头）小探头） 标本获取的原则标本获取的原则 ➢核心目标：核心目标： ◆取得病理组织学、细胞学证据 ◆取得微生物学依据 ➢掌握原则掌握原则: ◆Tissue is issue. ◆The less invasive , the better . ◆The shorter , the better EBUS-TBNA Scanning Range： ： 60 degrees Instrument Channel： ： 2.2mm Direction of View： ： 35 degrees forward oblique Outer Diameter: 6.9mm 外径外径: 先端先端6.9mm，插入，插入 部部 6.3mm 扫描范围：扫描范围： 60 度度 器械器械管道：管道： 2.2mm 光学：向前倾斜光学：向前倾斜35度度 EBUS-TBNA原理原理 • 气管镜头端的凸面超声探头气管镜头端的凸面超声探头 贴紧气管壁可实时显示淋巴贴紧气管壁可实时显示淋巴 结或肿块的大小、形态、边结或肿块的大小、形态、边 界、与周围组织和血管的关界、与周围组织和血管的关 系。

系 I.B模式模式：大小、形态、钙化、淋巴门、边缘、回声、分隔等：大小、形态、钙化、淋巴门、边缘、回声、分隔等 II. PW模式模式：通过颜色显示血流的强度，显示：通过颜色显示血流的强度，显示LN内小血管较敏感内小血管较敏感 III. Doppler模式模式：通过颜色显示血流的方向：通过颜色显示血流的方向，红来蓝去，红来蓝去 IV. Elastic模式模式（弹性）（弹性）：预先判断：预先判断病变良病变良恶性，指导活检部位恶性，指导活检部位 V. H-Flow：：通过颜色显示血流的方向和强度通过颜色显示血流的方向和强度 VI. THE模式（组织谐波功能）模式（组织谐波功能）：增加组织对比度和清晰度或增加超：增加组织对比度和清晰度或增加超 声的探测深度声的探测深度 VII.CH-EUS模式模式 多种超声模式多种超声模式 B型模式特点型模式特点 ◆ 回声强度：无回声、低回声、 等回声、高回声 ◆ 内部回声：均质，不均质 ◆ 形态形态：卵圆，圆形，三角形 B型模式特点型模式特点 ◆ 大小大小：短径小于10mm，大于 10 ◆ 边界边界：清晰，不清晰 ◆ 坏死坏死：无坏死，凝固性坏死， 囊性液化坏死 B型模式特点型模式特点 ◆ 钙化钙化：无钙化，偏 心性钙化，中心性钙 化，离散性钙化 ◆ 淋巴门结构淋巴门结构：有， 无 Power模式模式 • 在Power模式下，血 流均显示为红色。

根据EBUS能量模式， 将LN内血管图像分 为4级 Power模式下对LN内血管分布的分级 • 0级级：无血流信号或血流极少 • Ⅰ级级：少量的较粗的血管由淋巴门区走向淋巴结中央区域 • Ⅱ级级：少量的点状或杆状信号或少量的小血管呈长条曲线状 • Ⅲ级级：血液丰富，超过4条不同直径的血管，或扭曲或呈螺旋状或低信号 • 支气管动脉进入征支气管动脉进入征（bronchial artery inflow, BA inflow）：血流自支气管 动脉进入淋巴结 Power模式代表图像 EBUSEBUS实时弹性成像半定量评价方法实时弹性成像半定量评价方法 五分评价方法五分评价方法 ➢1 1分：分： 软区域混杂，绿软区域混杂，绿- -黄黄- -红三色相混杂红三色相混杂；； ➢2 2分：分： 软区域均质，以绿色为主软区域均质，以绿色为主；； ➢3 3分：分： 中间颜色混杂，蓝中间颜色混杂，蓝- -绿绿- -黄黄- -红相混杂红相混杂；； ➢4 4分：分： 硬区域混杂，蓝硬区域混杂，蓝- -绿混杂绿混杂；； ➢5 5分：分： 硬区域均质，以蓝色为主硬区域均质，以蓝色为主 上海胸科医院孙加源教授提出上海胸科医院孙加源教授提出 弹性弹性评分：评分：1分分 病理结果病理结果 ：机化性炎症：机化性炎症 弹性评分：2分 • 病理：慢性炎症病理：慢性炎症 弹性评分为3分 病理结果病理结果 ：结核：结核 弹性评分：3分 病理结果病理结果 ：良性淋巴结增生：良性淋巴结增生 弹性评分3分 • 结果：结节病结果：结节病 弹性评分：4分 病理结果病理结果 ：小细胞肺癌：小细胞肺癌 弹性评分弹性评分4分分 • 结果：腺癌结果：腺癌 弹性评分为5分 病理病理 ：腺癌：腺癌 弹性评分弹性评分5分分 • 病理：腺癌病理：腺癌 弹性模式指导活检弹性模式指导活检 标本处理 标本处理标本处理 • 组织块：福尔马组织块：福尔马 林固定，蜡块包埋林固定，蜡块包埋 • 涂片涂片 • 冲洗液冲洗液 • TCT • 快速现场评价快速现场评价 EBUS-GS-TBLB EBUS-GS技术技术 • 将微型环形扫描超声探将微型环形扫描超声探 头通过支气管镜进入气头通过支气管镜进入气 管、支气管管腔，通过管、支气管管腔，通过 环形超声扫描，获得气环形超声扫描，获得气 管、支气管管壁层次以管、支气管管壁层次以 及周围相邻脏器的超声及周围相邻脏器的超声 图像，以进行诊断或协图像，以进行诊断或协 助治疗的技术。

助治疗的技术 EBUS-GS-TBLB操作 2.超声探头到达外周病灶后超声探头到达外周病灶后 显示病灶声像；显示病灶声像； 1.带鞘超声探头到达病灶带鞘超声探头到达病灶3.退出超声探头，送入活检钳退出超声探头，送入活检钳 和毛刷得到标本和毛刷得到标本 超声小探头与活检钳超声小探头与活检钳 EBUS图像示意图 正常外周支气管肺正常外周支气管肺 组织的组织的EBUS图像图像 “暴风雪征”暴风雪征” 支气管位于病变中心支气管位于病变中心 ““within”” 支气管邻近病变支气管邻近病变 ““ajacent”” 肺外周病变的肺外周病变的EBUS表现表现 • 将EBUS外周病变的的内部特征影像表现分为3组及6个亚组 • 分组标准：内部回声特征（是否均质）、血管和气管通过、高回声区域的 形态学特点（反映气体的存在和气管形态） • Ⅰ型：均质型型：均质型Ⅰa型，有血管和支气管通入；Ⅰb型，无血管和支气管） • Ⅱ型：高回声点状和线状型型：高回声点状和线状型Ⅱa型，无血管；Ⅱb型，有血管通过） • Ⅲ型：非均质型型：非均质型Ⅲa型，伴有高回声点状影和短线影；Ⅲb型，无高回 声点状影和短线影） 结果结果：92%的Ⅰ型病变为良性，而99%的Ⅱ型、Ⅲ型病变是恶性。

87.5%的Ⅱ 型病变为高分化腺癌；而所有的Ⅲb型病变都是恶性，其中81.8%的为低分化 的腺癌 Ⅰ型：均质型（型：均质型（ Ⅰ a和和Ⅰ b）） Ⅱ型：高回声点状和线状型型：高回声点状和线状型 Ⅲ型：非均质型型：非均质型 第二部分第二部分 影响影响EBUS结果的因素及处理结果的因素及处理 EBUS-TBNA的操作流程 • 1、定位定位：选择合适的淋巴结或肿块，镜下精准的定位 • 2、评估评估：用不同的超声模式观察和评估病灶 • 3、调整鞘管卡锁和出针深度 • 4、进针进针：助手固定镜体于患者口腔或鼻腔处，在术者用力刺 入的同时向下推送镜体使针迅速刺入病灶 • 5、抽吸抽吸：快进慢出、扇形摆动，20-30次；负压、慢抽针芯 • 6、处理处理：TCT、涂片、组织芯 影响影响TBNA的因素的因素 • 1、定位不准确：病变的位置、穿刺的位置 • 2、进针配合不同步：易导致穿刺点偏离目标 区域 • 3、针吸手法不熟练 • 4、负压？ • 5、标本的处理方法 提高提高EBUS-TBNA质量的环节质量的环节 • 1、定位： • 仔细读片，提前判断穿刺的难度、成功率； • 超声探头贴紧管壁，上下左右轻轻转动和调整探头位置，充分观 察病变的超声特点。

• 利用弹性模式选择最佳的穿刺区域，常规选择最大截面位 • 2、针吸手法： • 避免在同一位点和角度反复穿刺； • 每个常规选择前中后3个位置分别进行穿刺； • 中心坏死明显时，选择病灶边缘处穿刺 提高提高EBUS-TBNA质量的环节质量的环节 • 3、负压负压： • 20ml/10ml/5ml，慢抽针芯 • 4、标本处理 • 组织芯和涂片应常规检测 • TCT：结果不理想穿刺组织及鞘管冲洗液再行TCT？ • 5、术者与助手的配合 • 进针时的动作同步：术者可先将针刺入粘膜固定后再进针穿刺 • 针吸过程中如针的位置发生偏移，助手可适当向前或向后移动镜 体下端以调整针的位置 穿刺点示意穿刺点示意 EBUS-GS-TBLB操作步骤 • 1、薄层胸部CT扫描，了解病变位置及与支气管的关系，形成DICOM格式 文件，导入虚拟导航软件，生成路径 • 2、安装小探头、活检钳、刷的卡锁并调整位置 • 3、按导航路径进个病变位置后，小探头探测病变的位置小探头探测病变的位置、大小及与周边 血管的关系 • 4、退出小探头，保留鞘管，保持气管镜和鞘管位置及角度不变气管镜和鞘管位置及角度不变 • 5、沿GS分别进入刷和活检钳进行刷检、活检。

• 6、观察有无出血，如有出血，可保持鞘管在病变位置2min达到止血目的 • 7、退出气管镜，送检标本 影响影响TBLB结果的因素结果的因素 ➢操作熟练程度：寻找病灶，固定位置，活检手法操作熟练程度：寻找病灶，固定位置，活检手法 ➢病变性质病变性质: ◆恶性病变诊断正确率恶性病变诊断正确率 60%，， ◆良性病变诊断正确率良性病变诊断正确率 35%～～56% ➢结节大小：结节大小： 2.0 cm yield 60 %，， 2.0 cm yield 25% ➢结节部位：结节部位： 肺中内肺中内2/3 vs 肺外肺外1/3肺野肺野 ➢与与邻近支气管的关系邻近支气管的关系：通过，邻近：通过，邻近 活检结果不理想的原因分析活检结果不理想的原因分析 • 1、病人选择不当病人选择不当 ➢病人的PPL不适合使用TBB 诊断 ➢良性病变无特异性的病理 特征 • 2、导航错误导航错误 ➢路线选择错误 ➢内镜选择错误 • 3、取样错误取样错误 ➢取样装置使用不当 提高提高EBUS-GS质量的环节质量的环节 • 1、选择合适的病人选择合适的病人： • 中叶（包括舌段）和下叶基底段首选，其次右上叶，最后选择背 段和左固有上叶。

• 病灶有支气管通过征首选 • 特别靠近胸膜的建议首选经皮穿刺 • 2、寻找病灶寻找病灶 • 术前仔细阅读薄层CT片，选择虚拟导航或手工导航 • 气管镜到达最远端气管后，插入超声探头，远端不可见位置可能 仍有气管分支在一次插入未探及病变的情况下，先将探头稍退 出然后调整插入方向继续探寻病变 提高提高EBUS-GS质量的环节质量的环节 • 3、活检装置活检装置： • 刷、钳、刮匙，FlexNeedle • 4、活检过程：鞘管的固定、活检 • 专人固定，专人活检，保证位置不发生变动 • 超声探头反复确诊位置 • 多位点活检 • 活检手法活检手法 • 5、标本的处理 • 良恶性区别对待，恶性送TCT、良性送刷片； THANK YOUTHANK YOU . . 。