抗生素的临床合理应用解答课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,抗菌药物的临床合理应用,,王艳丽,,抗菌药物的临床合理应用 王艳丽,合理使用抗生素的概念,,,合理使用抗生素的临床药理概念为,安全有效,使用,抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使,用抗生素的基本原则,,首先要掌握抗生素的抗菌谱,,,根据致病菌的敏感度选择抗生素,,,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,,,重,症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的,抗生素,,,根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,,,严格掌握适应症,,合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素,抗菌药物治疗性应用的基本原则,,?,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药,物,,?,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药,物敏感试验结果选用抗菌药物,,?,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点,选择用药,,,抗菌药物治疗性应用的基本原则 ?一、诊断为细菌性感染者，方有,?,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药,物特点制订,,–,1.,品种选择：,菌种及药敏,,–,2.,给药剂量：,治疗剂量范围内,,–,3.,给药途径：,口服、肌注或静脉；局部应用,,–,4.,给药次数：,按药代,/,药动学,,–,5.,疗程：,,体温正常、症状消退后,72,－,96h,–,6.,联合应用要有明确指征：,单一有效则不联,,合原则,,?,——,摘自《抗菌药物临床应用指导原则》,,?四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特,Dep. of Emergency Medicine,【粉乖留爪】,,抗生素使用理想目标,,1.,有效控制感染，达到最佳疗效；,,2.,有效预防和减少抗生素的毒副作用；,,3.,剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；,,4.,避免导致病人体内正常菌群失调；,,5.,选药、给药途径、给药方式合理,。

Dep. of Emergency Medicine【粉乖留,细菌耐药现象日趋严重,,,?,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP,）,,?,耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）,,?,耐甲氧西林表葡菌（,MRSE,）,,?,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,,?,产超广谱β－内酰胺酶（,ESBLs,）革兰阴性杆菌,,细菌耐药现象日趋严重 ?耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,滥用误区,,?,抗菌药＝消炎退热药,,?,抗菌药预防所有感染,,?,以广谱抗菌药对付常见感染,,?,新、贵品种的疗效优于老、廉品种,,?,个人老经验就是真理,,,滥用误区 ?抗菌药＝消炎退热药 ?抗菌药预防所有感染 ?以广,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素,,血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素,,只要有炎症，就应使用抗生素,,某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素,,使用激素患者，应使用抗生素,,抗生素应用过程中的某些误区,,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染,Dep. of Emergency Medicine,【粉乖留爪】,,目前临床抗生素使用情况,,?,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗,菌药物，药物资源浪费巨大,,?,不重视、不了解抗生素药物的药动学,/,药效学，,随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，,使很多抗菌药物没有发挥应有的作用,,?,抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重,要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社,会造成危害,,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留,抗菌药物－按杀菌活性分类,,?,第一大类：时间依赖杀菌作用,,?,持续后效应,-,无或轻、中度,,?,b,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林和大环,(,红、克,),、四环、链、万古,,?,在,MIC4-5,倍时杀菌率即处于饱和,,?,杀菌范围主要依赖于接触时间,,?,血药浓度超过,MIC,时间（,T>MIC),是与临床疗效相关的主要参数,,PAE(post-antibiotic effect),：,,PAE,也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,,抗菌药物－按杀菌活性分类 ?第一大类：时间依赖杀菌作用 ?持,抗菌药物－按杀菌活性分类,,?,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,,?,持续后效应,,?,氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑,,?,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及,杀菌范围也越大,,?,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是,疗效相关的主要参数,,抗菌药物－按杀菌活性分类 ?第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,Dep. of Emergency Medicine,【粉乖留爪】,,不规范的给药方式给临床带来的危害,,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留,临床不规范的给药方式将导致,,?,药物浓度长时间低于细菌,MIC,值,,–,细菌不能彻底清除,1,,–,可能有助于耐药细菌的产生,2,,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,临床不规范的给药方式将导致 ?药物浓度长时间低于细菌MIC值,不规范的给药方式,,--,不足量抗生素治疗的结果,,?,对于临床医生的潜在威胁：,,–,病人治疗失败的可能性明显增加,,–,病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛,苦。

–,病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失–,整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临,床治疗的有效率下降,,–,实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成,的医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷,,必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,,不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果 ?对于临床医生,抗菌药物联合用药的指征,,?,目的：,,–,发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效–,对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围–,降低药物的毒副反应–,延缓或减少细菌耐药性的发生抗菌药物联合用药的指征 ?目的： –发挥药物的协同抗菌作用，,?,联合用药的适应症：,,–,病因未明的严重感染,,–,混合感染,和,多重耐药,菌感染,,–,特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎,和骨髓炎,,–,需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染,,–,可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用,,?联合用药的适应症： –病因未明的严重感染 –混合感染和多重,?,一、,β,－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它,,?,二、氨基糖苷类,,?,三、大环内酯类,,?,四、氟喹诺酮类,,?,五、四环素类,,?,六、酰胺醇类,,?,七、磺胺类,,?,八、硝咪唑类,,?,九、抗真菌药,,?,十、抗结核菌药,,,各类抗菌药物的特点,,?一、β－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它 ?二、氨基糖,一、,,β,－内酰胺类,,?,青霉素类,,–,窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗,G,－,,?,头孢菌素类,,–,第一代、第二代、第三代、第四代,,?,其它,β,－内酰胺类,,–,头霉素类,,–,碳青霉烯类,,–,单环,β,-,内酰胺类,,–,β,-,内酰胺酶抑制剂,,,一、 β－内酰胺类 ?青霉素类 –窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、,青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂,,?,1.,青霉素,G,、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效）、青,霉素,V,–,作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、,肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起,的各种感染,,–,对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺,旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病,亦有很好的疗效。

青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂 ?1. 青霉素G、普鲁卡,?,2.,耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲,氧西林不用于临床，仅实验用–,,耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类,药物的抗菌效果较差3.,广谱青霉素：,,–,1,）,氨苄西林、阿莫西林,,?,对革兰阳性球菌：上述各类球菌,,?,部分,G,－,杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（,耐药株,>85%,）,,–,2,）,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林,,?,铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、,G,+,球菌,,,?2. 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西,头孢菌素类,,?,1,、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢,拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等,,–,对,青霉素,酶稳定，因而对,G,＋,球菌（除外,MRS,、肠球菌,）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志,贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道,、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜,炎等总有效率达,90%,；,,–,但为许多,G,－,杆菌产生的,β,－内酰胺酶,所破坏，因此一,般不用于,G,－,杆菌感染，如其它肠杆菌科、不动杆菌、,铜绿假单孢菌等,,,头孢菌素类 ?1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、,?,2,、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、,头孢丙烯等,,–,对革兰阳性球菌同第一代；,,–,对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；,,–,对,β,-,内酰胺酶稳定性增加；,,–,头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；,,–,用于预防手术切口感染；,,–,肾毒性低；,,,?2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯,?,3,、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、,头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等,,–,对,G,＋,球菌作用较第一、二代头孢弱；,,–,对,G,－,杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；,,–,头孢他啶、头孢哌酮对,铜绿假单胞菌,有良好作用,,–,对,β,-,内酰胺酶稳定；,,–,部分透过血脑屏障；,,–,无肾毒性。

3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮,?,4,、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、,头孢噻利,,–,抗菌谱和适应症,同第三代,，但明显,优于第三代,；对,G,+,和,G,－,菌均有较强的作用，对酶稳定–,对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属,及不动杆菌属的作用增强；,,–,对超广谱酶（,ESBLs,）具有低亲和性；,,–,可透过血脑屏障（头孢匹罗）,,,?4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利,其他,β,－内酰胺类,,?,1,、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等,,–,抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；,,–,对肠杆菌科产,ESBLs,株有效；,,–,对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；,,–,对铜绿假单胞菌,耐药,；,,–,适宜于外科，妇产科手术预防用药,,其他β－内酰胺类 ?1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替,?,2,、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,,–,抗菌谱,极广,：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均,有较强作用–,最大特点,为适用于,多重耐药或产,ESBLs,菌株,引起的严,重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；,病原菌未明的免疫缺陷者感染。

–,有一定肾毒性；,,–,可,,诱发癫痫,,发作,；,,,?2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 –抗菌谱极,?,3,、单环,β,-,内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南,,–,对革兰阴性杆菌的作用强；,,–,对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、,A,组溶血性,链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药,；,,–,过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；,,–,二重感染少；,,,?3、单环β-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南 –对革兰阴性杆菌的,?,4,、,β,-,内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦,,–,不单独应用，,与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作,用，可作为产,ESBLs,菌株感染的选用药：,,?,阿莫西林,/,克拉维酸钾,,?,氨苄西林,/,舒巴坦钠,,?,头孢哌酮,/,舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）,,?,替卡西林,/,克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）,,?,哌拉西林,/,他唑巴坦钠,,–,后三种对,铜绿假单胞菌,及其他假单胞菌属有效，但头,孢哌酮,/,舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强,,,?4、β-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦 –不单,?,头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,他唑巴,坦：,,–,肠杆菌科,(,产,ESBLs ),、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；,,–,替卡西林,/,克拉维酸更适于,嗜麦芽窄单孢菌,感染,,–,哌拉西林,/,三唑巴坦：对各种,G,－,菌有良好作用且对肠球,菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染,在内的多种严重感染和混合感染。

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：,二、氟喹诺酮类,,?,药理特点：,,–,1.,抗菌谱广，尤其,对革兰阴性杆菌活性强,；,,–,2.,体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；,,–,3.,细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支,原体、衣原体等作用良好；,,–,4.,半衰期较长，每日给药次数少；,,–,5.,第,4,代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、,性质更稳定、半衰期更长（,Q.D,给药）、毒副反应低、,几乎没有光敏反应二、氟喹诺酮类 ?药理特点： –1. 抗菌谱广，尤其对革兰,氟喹诺酮类的研究进展,张石革等《抗感染药物临床应用指南》,,上市时间,,主要代表药物,,抗菌普,,第,1,代,,62,－,69,年,,萘啶酸、吡咯酸,,G,－,,第,2,代,,69,－,79,年,,吡哌酸、西诺沙星,,G,－,、部分,G,＋,,第,3,代,,80,－,96,年,,诺氟沙星、环丙沙星,、氧氟沙星、左氧氟,沙星、氟罗沙星,,G,－,或,G,＋,菌,,分支杆菌、军团菌,、支原体、衣原体,,第,4,代,,97,－,02,年,,格帕沙星、莫西沙星,、吉米沙星、曲伐沙,星,,G,－,或,G,＋,菌、,,分支杆菌、军团菌,、支原体、衣原体,,厌氧菌,,氟喹诺酮类的研究进展张石革等《抗感染药物临床应用指南》 上市,氟喹诺酮类主要治疗范围,,?,1,、泌尿生殖感染：,单纯性、复合性尿路感染，细,菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。

2,、肠道感染：,包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少,症并发胃肠炎3,、伤寒及其他沙门菌属感染,4,、呼吸系统感染5,、骨骼系统感染：,包括,G,－,杆菌骨髓炎或关节炎,6,、,G,－,菌,所致的皮肤软组织感染、五官科感染和,外科伤口感染7,、性传播疾病,氟喹诺酮类主要治疗范围 ?1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿,注意事项,,?,1,、孕妇及哺乳期、＜,18,岁青少年避免应用；,,?,2,、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是,MRSA,、铜绿假单胞菌等；,,?,3,、有明显交叉耐药性,;,?,4,、可能引起过敏反应、心电图,QT,间期延长；,,?,5,、可出现,中枢神经系统,不良反应，有,癫痫史,者慎,用,,?,6,、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；,,?,7,、肾功不全者应用本类药物时应减量；,,注意事项 ?1、孕妇及哺乳期、＜18岁青少年避免应用； ?2,三、大环内酯类,,?,大环内酯类抗生素是一类具有,12,～,16,碳元环结构,的抗菌药该类药物作用于细菌核糖体,50S,亚基,，通过阻断转肽作用和,mRNA,位移而抑制细菌蛋,白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为,快速抑菌,剂,三、大环内酯类 ?大环内酯类抗生素是一类具有12～16碳元环,?,第,1,代：,,–,红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等,,,?,第,2,代：,90,年代后上市，生物利用度高，血药浓度,高而持久，半衰期长可,Q.D,给药，胃肠道反应轻。

–,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、,,地红霉素,等,,?第1代： –红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等,?,药物特点分析：,,–,1.,抗菌谱与青霉素相似；,,–,2.,对,支原体、衣原体、军团菌,有良好作用；,,–,3.,新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反,应少，半衰期长，有抗生素后效应；,,–,4.,对,细菌生物膜,有抑制与破坏作用；,,–,5.,是社区肺炎的第一选择；,,–,6.,,红霉素酯化物,易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用,，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙,酯（即琥乙红霉素）,;,?药物特点分析： –1. 抗菌谱与青霉素相似； –2. 对支,大环内酯类抗菌素的合理应用,,?,通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在,β,-,内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代,治疗避免与,β,-,内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮,抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）,,孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物大环内酯类抗菌素的合理应用 ?通常仅适用于轻中度感染，或急性,四、氨基糖苷类药物,,?,来自链霉属：,,–,链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等,。

来自小单胞菌属：,,–,庆大霉素、西索霉素半合成：,,–,阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星,的衍生物）,,四、氨基糖苷类药物 ?来自链霉属： –链霉素、新霉素、卡那霉,?,链霉素、卡拉霉素、核糖霉素,,–,对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌,无效庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、,异帕米星、依替米星,,–,对肠杆菌、铜绿假单胞菌等,G,－,杆菌作用强大，对葡萄,球菌亦有良好作用巴龙霉素、新霉素、大观霉素,,–,前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于,单纯性淋病所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌,几无作用链霉素、卡拉霉素、核糖霉素 –对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较,作用特点,,?,水溶性好、性质稳定，属,静止期杀菌剂,,?,抗菌谱较广，对球菌、需氧,G,－,杆菌有良好作用作用机制为与细菌核糖体,30S,亚基结合，抑制蛋白,质合成同类药物间有交叉耐药性口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由,肾脏排泄主要不良反应为,肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞,,?,细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药,物每日给药,1,～,2,次即可作用特点 ?水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂 ?抗菌谱较广,非外科预防用药原则,,?,,在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、,关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药,,?,,为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心,内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、,结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接,触的易感染人群，应预防应用抗生素。

非外科预防用药原则 ? 在无菌条件下进行胸、腹、心包,治疗时间,,?,,对于急性、无并发症的感染，治疗应持续,到病人退热或病情明显好转至少,72,小时后某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化,脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌,培养对于判断疗效有一定帮助治疗时间 ? 对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热,结束语,,抗菌药物的临床合理应用,,还需要我们大家共同努力,,结束语 抗菌药物的临床合理应用 还需要我们大家共同努力,。