居民健康档案个人基本信息表.doc

居民安康档案个人根本信息表 - 篇一：居民安康档案___个人根本信息表[2]个人根本信息表姓名： 编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立安康档案时填写假设居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如194904．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明5．联络人姓名：填写与建档对象关系严密的亲友姓名 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字8．文化程度：指截至建档时间，本人承受国内外教育所获得的最高学历或现有程度所相当的学历9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史〔1〕疾病 填写如今和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为根据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的可以多项选择〔2〕手术 填写曾经承受过的手术治疗如有，应填写详细手术名称和手术时间〔3〕外伤 填写曾经发生的后果比拟严重的外伤经历如有，应填写详细外伤名称和发生时间〔4〕输血 填写曾经承受过的输血如有，应填写详细输血原因和发生时间11．家族史：指直系亲属〔父亲、母亲、兄弟姐妹、子女〕中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症有那么选择详细疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明可以多项选择安康体检表篇二：居民安康档案___个人根本信息表编 号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□湖南省保靖县居民安康档案姓性 现 住 乡镇(街道建 档个人根本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立安康档案时填写假设居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如194904．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明5．联络人姓名：填写与建档对象关系严密的亲友姓名 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字8．文化程度：指截至建档时间，本人承受国内外教育所获得的最高学历或现有程度所相当的学历9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史〔1〕疾病 填写如今和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为根据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的可以多项选择〔2〕手术 填写曾经承受过的手术治疗如有，应填写详细手术名称和手术时间〔3〕外伤 填写曾经发生的后果比拟严重的外伤经历如有，应填写详细外伤名称和发生时间〔4〕输血 填写曾经承受过的输血。

如有，应填写详细输血原因和发生时间 11．家族史：指直系亲属〔父亲、母亲、兄弟姐妹、子女〕中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症有那么选择详细疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明可以多项选择12、生活环境：农村地区在建立居民安康档案时需根据实际情况选择填写此填 )年度安康体检表篇三：安康档案个人根本信息表个人根本信息表姓名： 编号第 页 共 页。