卒中病历模板-11.doc

卒中病历模板患者一般情况*性别男*年龄75岁职业无患者病史*主诉呕吐1天、主因头晕伴恶心*现病史今日上午无明显诱因出现头晕、伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，变换体位时头晕明显加重，无意识障碍，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无肢体发麻，院外未特殊治疗，休息后症状无明显减轻，*既往史否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；*个人史无*家族史无过敏史有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作 体格检查*血压血压：160/80mmHg；*颈动脉听诊正常*神经系统查体双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合NIHSS评分结果2其他实验室检查血液学检查*血脂5.18mmol/l 血糖7.24mol/l正常正常正常肝功能正常肾功能正常HCY正常尿液检查正常 其他其他 辅助检查*头颅影像学检查（CT/MRI/CTA/MRA） *血管超声（TCD/颈部血管超声/外周血管多普勒）DSA无*心电图其他 *上传影像学数据疾病诊断*入院诊断 _1、后循环缺血。

2、过敏性哮喘3、脑萎缩 依据：1、病史：否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作2、症状：头晕伴恶心、呕吐1天3、体征：血压：140/80mmHg； 身高：cm； 体重：kg，双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合4、辅助检查：头颅CT检查示脑萎缩 注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断治疗方案*抗血小板药物名称： 名称： 用法/用量：阿司匹林100mg/日，硫酸氢氯吡格雷75mg/日使用时间： 7天_________降压药降脂药其他注：入院时最初的治疗方案*病情演变患者表现为头晕，恶心，变换体位时症状明显，查体神经系统无明显阳性体征，考虑后循环缺血，入院诊断为后循环缺血，过敏性哮喘，脑萎缩，高胆固醇血症，高粘血症，给予活血，止晕，吸氧，保护胃粘膜，对症支持治疗。

出院诊断及医嘱*出院诊断1、良性位置性眩晕：为周围性眩晕，是由于内耳耳石所致，表现为与固定体位有关的眩晕，可伴有恶心、呕吐，无耳鸣及听力障碍，持续几分钟可缓解2、美尼尔氏综合征：为内耳淋巴回流障碍引起的一系列综合征，表现为眩晕，可伴有恶心、呕吐、耳鸣及听力障碍，症状常反复发作3、延髓背外侧综合征：为小脑后下动脉缺血所致的一系列综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍、饮水呛咳、吞咽困难、交叉性感觉障碍等行头颅MRI可进一步明确诊断出院医嘱1、低盐低脂饮食2、给予活血，止晕，吸氧，对症支持治疗3、完善血生化相关检查诊治心得应该给予抗血小板治疗，考虑患者出血风险不大，给予早期双联抗血小板治疗，临床上也收到了很好的疗效，同时安全性也得到了验证。