风险皮肤的处理技巧.ppt

￿￿￿￿￿￿ 风险皮肤的处理技巧风险皮肤的处理技巧CCU 2013-06CCU 2013-06What￿is￿a￿Pressure￿Ulcer?压疮是什么?•Any￿skin￿lesion￿–￿usually￿over￿a￿bony￿prominence￿–￿caused￿by￿unrelieved￿pressure￿resulting￿in￿damage￿to￿underlying￿tissue.•皮肤损伤_通常发生在骨隆突处_是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果参考文献：AMDA￿Clinical￿Practice￿Guideline(CPG)￿for￿Pressure￿Ulcers￿美国医师协会压疮临床实践指南国际NPUAP/EPUAP压疮分期系统•I￿期：指压不变白的红肿•II￿期：真皮层部分缺损•III￿期：全皮肤层缺损•IV￿期：组织全层缺损•不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知￿•可疑深部组织损伤期——深度未知美国补充分期方法参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组压疮的治疗：快速参考指南华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009.￿（European￿￿Pressure￿￿Ulcer￿￿Advisory￿￿Panel￿￿and￿￿National￿Pressure￿￿Ulcer￿￿Advisory￿Panel.￿￿Treatment￿￿of￿￿pressure￿￿ulcers:￿￿Quick￿￿Reference￿￿Guide.￿Washington￿DC:￿National￿Pressure￿Ulcer￿Advisory￿Panel;￿2009.）Factors￿Affecting￿Pressure￿Ulcer￿Development促成压疮发生的四大直接因素•Pressure压力•Shearing剪切力•Friction摩擦力•Moisture潮湿参考文献：AMDA￿Clinical￿Practice￿Guideline(CPG)￿for￿Pressure￿Ulcers￿美国医师协会压疮临床实践指南Factors￿That￿Affect￿PU￿Wound￿Healing￿￿￿￿￿￿￿￿影响压疮伤口康复的因素包括：PU￿Wound￿healing￿is￿a￿complex￿multifactorial￿process压疮的康复是一个复杂的、多因素的、缓慢的过程！Soft￿Tissue￿Infection软组织感染Systemic￿Illness系统性疾病Osteomyelitis骨髓炎Wound￿Environment伤口周边环境￿Pressure压力Oxygen氧供能力Perfusion灌注状况SystemicHealing￿Ability组织的复原能力Compliance组织顺应性Edema浮肿Nutrition营养状况参考文献：AMDA￿Clinical￿Practice￿Guideline(CPG)￿for￿Pressure￿Ulcers￿美国医师协会压疮临床实践指南压疮的预防要点v国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，即对入院病人做有效的预测。

v护理工作的重点应该在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施v应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步参考文献：廖林英，韦素惠￿压疮危险因素预测管理的研究进展，护理实践与研究，2009，6,5:96~97常用皮肤风险测评工具ØBraden评分、ØNorton评分、ØWaterlow评分（英联邦国家广泛使用）、ØAnderson评分、ØShannol评分、ØDouglas量表、Ø营养评估表、ØMedley量表、ØGosnell量表、ØLowth—ian量表、ØPritchard量表、ØJones&Millman量表、参考文献：董晓江，吕巧芸￿压疮防治新进展，护理研究2010，6，24（6A）：1516~1517•Braden量表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力,该量表主要用于普通病房,但也有较多学者将其用于ICU压疮的评估•Norton量表包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况,该量表主要用于老年病房•Waterlow量表包括体型体质量对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术与创伤、药物治疗,该量表主要用于重症监护病房。

•Cubbin&Jackson量表是为评估ICU患者压疮风险建立的,包括年龄、体质量、皮肤状况、精神状态、活动、营养、呼吸、失禁、卫生及血流动力学状态;Kim等认为该量表在预测ICU患者压疮风险时更有效,但该量表并没有被其他学者在ICU应用过参考文献：段征征,刘义兰￿ICU患者压疮研究进展，护理学杂志2010，9，25：88~90压疮的预防要点减压及表面支撑翻 身体 位减压装置v至少2小时翻身一次v解除压力30min后，压红不消退者1~1.5h翻身一次v侧卧位30度v床头抬高角度小于30度v骨突处予以保护参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云￿南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿吴春平.压疮预防误区及护理新进展￿基层医学论坛2013,3,17（9）1179~1180￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803~805减压装置球型气垫床防褥疮气床垫波动型防褥疮喷气气床垫防褥疮坐垫减压装置3M透明贴康惠尔溃疡贴美皮康康惠尔透明贴压疮的预防要点皮肤护理皮肤检查避免干燥皮肤清洁避免潮湿浸渍皮肤保护•勿使劲擦洗，以免摩擦力过大伤害皮肤。

•使用温水（40~45℃）、中性或弱酸性皮肤清洗剂•定期清洁患者皮肤、有污染随时清洁•不可直接坐卧于橡胶垫上•床铺保持清洁、平整、干燥、无碎屑•擦洗的同时帮助患者进行关节运动参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云￿南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909•皮肤的完整性、颜色、弹性、温度及感觉•每2h查看1次骨突出部位•皮肤质量不良：皮肤有水肿、出血点、发绀、温度降低、皮肤感觉下降或丧失、出血导致低血压、使用抗凝剂导致的出血倾向等特殊状况，•压疮危险记分：显示危险状态的患者，建议每8h检查1次皮肤状况参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云￿南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909•避免环境因素造成的皮肤干燥（如低湿度、低温等）•可使用润肤剂或湿化剂无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多难以控制的患者一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者便洁袋造口袋适用于排便失禁、腹泻的患者赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。

参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云￿南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909吴丹；虞献敏；丁乾容；何丹；林丽；张霞￿皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用￿￿护理研究2010,14:1261~1262鱼秋玲.￿赛肤润在预防压疮中的应用[J].护理学杂志，2004,19（12）：40.•躁动患者可用透明贴膜予以局部保护•对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10cm厚度时其作用降低•保护病人皮肤可以使用压疮保护贴参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云￿南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803~805•面罩吸氧患者•连续血压监测防止肢体参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云￿南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908~909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803~805营养特殊人群的压疮护理•手术患者•临终患者•Ⅲ级危重患者•使用轮椅等坐位患者参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。

压疮的治疗：快速参考指南华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）教育•对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育•￿教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等•评估教育后压疮预防的有效性足部的保护足跟与骶尾部相同，均为压疮的发生的重点高危部位足跟部位易被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组压疮的治疗：快速参考指南华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）足部的保护将下肢放在枕头上，使足跟不接触床面或者通过减压装置将足跟悬空来减轻Ⅰ或Ⅱ类/期压疮的足跟压力。

将下肢放置在某种装置上，抬高足跟，使其不接触床面，从而使压疮部位完全不受力的作用要保证装置松紧程度适当，并且不会产生更多的压力损伤对于有下列疾病的患者，要增加其装置检查的频率，如：神经系统疾病患者，外周动脉疾病患者，下肢水肿患者，以及有可能发展为水肿的患者定期地移开这些装置以评估患者皮肤的完整性参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组压疮的治疗：快速参考指南华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）足部的保护参考文献：脚圈足跟保护器脚垫足部的保护参考文献：透明敷料泡棉敷料皮肤护理注意事项禁止按摩不要用环状物作为减压装置皮肤潮湿的地方不用爽身粉床单元平整无遗留物请提出您的宝贵意见！￿￿￿￿￿￿谢谢！。