2022乳腺癌中西医结合诊疗共识（完整版）.docx

2022乳腺癌中西医结合诊疗共识（完整版）刖舌2020年全球癌症最新统计数据显示，女性乳腺癌已经超越肺癌，成为 全球发病率最高的癌症a ,其发病率在中国亦呈逐年增高态势乳腺癌防 治是我国肿瘤防治工作的重点，也是探索并实现〃健康中国"战略目标的 重要环节随着手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多学科综合 诊疗模式的快速发展，孚L腺癌的病死率已逐年下降，但数据显示2020年 全球约有69万例乳腺癌患者死亡⑴以整体观和辨证论治为核心思想的 传统中医药与现代医学乳腺癌精准医疗结合的分型-分阶段治疗可以发挥 中西医各自优势，扬长避短，在乳腺癌防治中发挥重要作用［2］基于此，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京乳腺病防治学会 中西医结合专业委员会和北京中西医慢病防治促进会乳腺癌整合防治全 国专家委员会联合发起并制定了《乳腺癌中西医结合诊疗共识》（以下简称 本共识）本共识由中医、中西医结合、孚L腺内科、夕卜科、放疗等多个乳腺 癌领域的专家基于循证医学证据编写而成,经过3次专家讨论会,最终修 订成文现代中医强调辨证辨病、中西医融合治疗，而乳腺癌精准治疗同 样指导中医的临床实践,中医的辨证论治与乳腺癌分子分型结合将会丰富 中医个体化治疗的内涵。

本共识在循证医学证据的基础上论述现代医学诊 断、治疗乳腺癌的现状和方法，从急病期西药治疗相关不良反应的中医药 抑制剂(西达本胺)，氟维司群/AI±OFS+磷脂酰肌醇3激酶 (phosphatidylinositol 3 kinase , PI3K)/蛋白激酶 B(protein kinase B , Akt)/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin , mTOR)通路抑制剂(依维莫司等)，氟维司群±OFS等【14】3)有PI3K抑制剂和多腺昔二磷酸核糖聚合酶［poly(ADP-ribose)polymerase , PARP］抑制剂治疗条件的患者，可以进 行PIK3CA和BRCA基因突变检测,增加治疗选择机会3.2.2 HER-2阳性复发转移性乳腺癌大部分患者需要长期、持续的抗HER-2靶向治疗治疗策略的制订需 要进一步分层：(1) 未使用过曲妥珠单抗土帕妥珠单抗,或使用过但符合再使用条件的 患者(辅助曲妥珠单抗土帕妥珠单抗治疗结束＞1年后出现复发转移)，一线 治疗首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类药物HR阳性/HER・2阳性的 患者在化疗停用后可以进行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+内分泌维持治疗［侦。

2) 曲妥珠单抗士帕妥珠单抗治疗失败的患者可选用毗咯替尼+卡培他 滨、恩美曲妥珠单抗、拉帕替尼+卡培他滨、曲妥珠单抗联合其他化疗药 物如长春瑞滨、吉西他滨等SiHER-2阳性脑转移强调局部治疗与全身治疗相结合,TKI治疗脑转移 可能有一定优势(如tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨、毗咯替尼/拉帕替 尼+卡培他滨等)三阴性复发转移性乳腺癌治疗以化疗为主在芯环类药物治疗失败的患者中，首选紫杉类药物(白 蛋白紫杉醇、多西他赛、紫杉醇)；在芯环类和紫杉类药物治疗失败的患者 中，可选药物包括卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、钳类、艾立布林等 对于耐受性好的患者，可以选择含钳的联合治疗方案免疫检查点抑制剂 联合化疗在程序性死亡蛋白酉己体・l(programmed death ligand-1 , PD-L1)阳性的三阴性乳腺癌一线治疗中具有优势，有治疗条件的患者可以 进行PD-L1状态评估【17】10% ~ 20%的三阴性乳腺癌存在BRCA1/2突 变,有致病性突变的患者可以进行PARP抑制剂治疗晚期乳腺癌骨转移在上述分型治疗的基础上，需使用哩来麟酸、伊班 麟酸钠、因卡麟酸二钠、地舒单抗等骨改良药物,还需结合具体情况给予 局部放疗或手术治疗。

专移应优先考虑针对脑转移的手术和/或放疗，同 时合理考虑全身治疗总之，复发转移性乳腺癌强调以内科治疗为主的多学科诊疗模式随 着药物治疗的进展,HR阳性和HER-2阳性乳腺癌总生存期得到显著改善, 但三阴性乳腺癌仍是治疗的难点，可以鼓励患者参加临床研究，寻求更多 的治疗机会4中医治疗以整体观和辨证论治为核心思想的传统中医药与现代医学乳腺癌精准 医疗结合的分型-分阶段治疗可以扬长避短，优势互补，在孚L腺癌的防治中 发挥重要作用分阶段治疗已得到广泛认可，分型施治的循证医学证据虽 仍有不足,但专家组认为分型施治尤为重要,故本共识将根据现有的循证 医学证据和专家经验阐述不同分子分型乳腺癌的证候特点和治疗要点4.1急病期辅助治疗急病期主要指新诊断乳腺癌后，以手术、化疗、放疗等治疗为主的阶 段,此阶段中医药治疗的目的在于扶助正气，减轻不良反应围手术期相关不良反应管理乳腺癌根治术创面较大，术后极易出现多种并发症常见的并发症有 皮瓣坏死、淋巴漏、皮下积液、上肢水肿等西医主要是局部对症处理, 而中医则采用内外合治的方法，疗效较单纯局部处理有明显优势1)乳腺癌术后上肢淋巴水肿：约20%的乳腺癌患者术后会发生上肢淋 巴水肿【18】。

淋巴水肿的保守治疗包含患者自我防护教育、皮肤护理、运动 康复以及物理治疗，主要采用手法引流、弹力套、短拉伸弹力绷带、长延 展弹力绷带、机械压力治疗等手术治疗主要采用以淋巴静脉吻合术为代 表的显微淋巴回流重建手术，将淋巴直接引流入静脉系统，从而绕过阻塞 的淋巴管【19】病机：乳腺癌术后脉络损伤，气血两虚，瘀血内停气虚致水液不能 气化而停滞，气虚血行不畅，脉络瘀阻加重,血行不利则为水,溢于肌肤 而发为水肿所以乳腺癌术后患侧上肢水肿的主要病机为水瘀互结治法：益气活血,利水消肿方药：四妙勇安汤加减（《验方新编》go】组成:金银花，玄参，当归，黄茂，泽兰，泽泻，甘草辨证加减：气虚明显者黄茂可用至60 g （舌苔厚腻者慎用）;上肢肿胀 难耐加桃仁、红花、车前子；疼痛灼热者加连翘、蒲公英、丹皮针刺和灸法可通过刺激腌穴达到活血化瘀、疏通经络的目的，在治疗 乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿方面也有较好的疗效【21］另外，配合中药苏 木、伸筋草、赤芍、川葺、大黄、丝瓜络、苍术、金银花、连翘、黄柏、 鸡血藤、苦参煎汤熏洗热敷亦可取得较好的临床疗效I】2）皮下积液病机：乳腺癌术后脉络损伤，津液流溢于脉道之外，停留在肌肉、皮 肤之间隙，则发为皮下积液。

治法：通阳益气，活血利水方药：防己黄芷汤（《金匮要略》）〔22】组成：防己，黄茂，甘草，白术辨证加减：血瘀明显加泽兰、泽泻、路路通、石见穿活血利水；口干 加天花粉清热滋阴解毒；皮肤灼热色暗加败酱草、仙鹤草、丹皮3）皮瓣坏死病机：乳腺癌术后气血不足,脉络损伤,瘀血内停，阻遏气机，局部 失于濡养皮瓣坏死后〃筋骨肌肉不相荣，经脉败漏”,使血脉阻塞,加 重血瘀，形成恶性循环治法：补气生血，去腐生肌方药：八珍汤加减（《正体类要》）【23】组成：人参，白术，白茯苓，当归，川苛，白芍，熟地，甘草中医外治在乳腺癌术后皮瓣坏死方面效果令人满意创面脓腐未净时, 先用红油膏或九一丹祛腐，待脓腐已净，再用生肌膏或白玉膏，创面应一 直保持滋润此外，祛腐生肌散治疗乳腺癌患者术后切口皮瓣坏死也有良 好的疗效【24】4）术后焦虑病机：孚L腺癌患者多为肝郁痰凝体质，此类患者易伴发焦虑抑郁中 医认为,女性乳头属肝，乳房属脾胃,其发病多为忧思恼怒,肝郁化热, 内热扰其心神，贝顺躁不安,郁气横逆，或克制脾胃,扰乱脏腑功能，或 走窜肠间，导致口苦咽干、大便秘结治法：疏肝解郁，养血健脾方药：柴胡疏肝散加减（《景岳全书》）【25】。

组成：陈皮（醋炒），柴胡，川菖,香附，枳壳，芍药，甘草辨证加减：伴失眠、口苦加炒枣仁、知母；若胁痛甚、大便干加丝瓜 络、生地、川楝子、瓜篓术后抑郁可配合针刺治疗【26】针刺选穴采用本证选穴和标证选穴结合 的方法耳针（耳穴压豆）选穴，肝、脾、心、三焦可调理脏腑，疏肝解郁, 调理气血交感、枕、神门、皮质下、内分泌、神经衰弱点可调神理气、 镇静安神5）术后感染病机：乳腺癌术后感染可由六淫邪毒或正气虚弱引起六淫皆可化火， 感染表现为热毒、火毒的证候〃正气存内，邪不干正；邪之所凑，其气 必虚〃正气内伤,不足以抗邪，而致感染发生,其中情志内伤、饮食不 节、劳伤过度等皆为致病原因故中医主要以清热解毒和扶正祛邪治疗感 染，将热毒从外透解，兼以扶正祛邪，以达到祛邪不伤正，表里兼治之效治法：清热解毒，扶正祛邪方药：黄连解毒汤（《外台秘要》）〔2刀组成：黄连，黄苓，黄柏，桅子辨证加减：若便秘者加大黄、厚朴等；发热加人工牛黄、柴胡等6）术后恶心呕吐病机：乳腺癌全身麻醉术后恶心、呕吐属于外邪侵扰，引起脏腑气机 紊乱，三焦气化升降失常，胃气逆于上则暧气欲呕治法：健脾和胃，降逆止呕方药：旋覆代赭汤加减（《伤寒论》）【28］。

组成：旋覆花，半夏，甘草（炙），人参，代赭石，生姜，大枣呕吐甚者以外治为主耳穴压豆取肝、胃、膈、耳中、神门以疏肝理 气,健脾和胃，降逆止呃中肮、神阙、气海、足三里穴位贴敷，可使脾 胃经气疏通，消积导滞，气血平衡〔29】按摩合谷、内关等穴，可通过由表 及里的经络传导,使腑气通、胃气降CO〕乳腺癌化疗相关不良反应管理孚L腺癌化疗最常见的不良反应包括骨髓抑制、疲乏、恶心呕吐、周围 神经损伤、心脏毒性、肝损伤、肾脏毒性、化疗药外渗、疼痛、脱发等 严重者会导致化疗药物减量、中断甚至停止越来越多的证据表明，中医 药治疗能减轻某些化疗相关不良反应，可依据中医辨证论治原则确定治疗 方法,依据证型选择理法方药，具体治疗推荐如下13U⑴饮食停滞主症：呕吐酸腐量多,0爱气厌食，月完腹胀满,得食则甚，吐后反快次症：大便秘结或澹泄，气味臭秽舌脉：舌苔厚腻，脉滑实有力治法:消食化滞，和胃降逆方药：保和丸加减（《丹溪心法》）组成:山楂，神曲，半夏，茯苓，陈皮，连翘，莱殖子辨证加减：口苦、口臭、大便秘结加蕾香、大黄、黄连；肝功能异常 者加酌加柴胡、茵陈、五味子、田基黄、鸡骨草2) 气血两虚主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，乏力，纳呆食少。

次症：面色无华,汗出肢冷,胸闷,四肢麻木,骨髓抑制舌脉：舌淡红，脉细弱治法：益气补血，健脾养心方药：归脾汤加减(《济生方》)组成：白术，黄茂，党参，陈皮，熟地，川苛，酸枣仁，木香，大枣， 生姜辨证加减：兼阳虚汗出肢冷，加炮附子、鹿角胶、瑕牡蛎；兼自汗盗 汗、胸闷心烦,加麦冬、五味子、丹参；肝功能异常者加酌加茵陈、五味 子、田基黄、鸡骨草；四肢麻木加鸡血藤、桑枝、桂枝3) 脾肾亏虚主症：饮食稍多即欲呕吐，时发时止,食入难化,胸脱痞闷,不思饮 食，四肢不温，脱发次症：面色眺白，倦怠乏力,胱腹痛,腹胀腹鸣，纳呆恶食,腰膝酸 软，水肿，肢体麻木等舌脉：舌淡胖，舌边齿印，脉微或沉细方药：附子理中汤（《阎氏小儿方论》）o治法：温阳驱寒，益气健脾组成：附子，党参，白术，干姜，甘草辨证加减：若呕吐甚者加砂仁、半夏,大便澹泄者，加山药、莲子肉、 炒扁豆；大便干，阳虚便秘者，加肉放蓉、益智仁、菟丝子；小便频数, 夜间尤甚者，加枸杞子、桑根、乌药、益智仁；四肢麻木加鸡血藤、桑枝、 桂枝或辅以针灸治疗4）气虚血瘀主症：乏力，心悸不安，胸闷不舒，胸部刺痛，四肢麻木次症：头痛,干呕呃逆，入暮潮热舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或有结代。

治法：补气健脾,活血祛瘀方药:四君子汤合血府逐瘀汤加减（《太平惠民和剂局方》《医林改错》）组成：黄茂，党参，白术，茯苓，桃仁，红花，赤芍，枳壳，柴胡，。