老年爱心护理院入院协议.doc

阳明街道老年爱心护理院入院协议（合同）甲方：阳明街道老年爱心护理院 代表人：乙方：（修养人）性别：身份证明：病史（请如实、详细填写）：丙方：（送养人、代理人）亲属姓名：与入住人的关系：家庭住址：单位地址：联系：为满足老年人安度晚年的实际需要，实现老有所养、老有所乐、老有所依，为老人家属寄的放心、安心，经甲、乙、丙三方平等协商，就丙方将乙方送养至甲方护理院休养所涉相关事宜共同达成以下协议条款，签订本协议如下各方严格遵守执行1、乙、丙方对甲方提供服务的内容、工作流程、管理制度及责任划分已充分了解自愿接受甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约定2、丙方在乙方入住护理院钱必须如实填写休养人员病史及其它情况，若有隐瞒者一切后果由丙方和乙方负责如乙方在入住甲方（护理院）时丙方未如实填写休养人员真实情况，甲方发现后有权重新调整服务项目和费用或立即终止本协议，情节或者后果严重的甲方有权要求乙方限期离开护理院3、乙方入住前要如实向护理院反映老人的具体情况，如脾气秉性、既往病史等，以方便对老人的护理4、甲方负责照顾乙方的日常生活起居（不包括衣服）及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；确保生活环境舒适、洁净；定期帮助老人洗澡、理发、修剪指甲、更换衣服。

其它的一切医疗费用、日常用品均由乙（丙）方负责5、乙方在休养期要爱护公物、外出请假、老人之间要搞好团结如出现自杀、自伤、自残、打架斗殴等违法或违反甲方公寓规定的行为，由此所致后果由乙方及丙方承担连带责任甲方并有权终止本协议，并责令乙方限期离开公寓6、乙方在甲方入住期间病情加重或新发病情，因丙方未到场或未及时交纳医药费，乙方得不到及时抢救而死亡，甲方不承担任何责任外出就医、就诊、住院费、接送车辆和服务人员陪同护送所产生的费用等均由丙方承担甲方所代垫费用丙方随时结清7、休养期间，乙方外出必须书面请假，并需征得甲方同意（特护老人外出必须在丙方陪同下并办理好相关手续后方可外出，并由乙、丙方承担外出的一切责任如乙方未取得同意自行擅自外出的，由乙方自行承担外出的一切责任8、乙方入住护理院后，根据个人生活习惯、性格等因素，服从甲方统一安排住宿并可调整房间，对此丙方应积极协助配合9、休养人员在护理院期间的一切伤亡事故和意外事故（如出现重病、自然摔伤、病故），有休养人及乙方自行负责，甲方对此不承担任何责任与费用10、乙方未经甲方同意，不得擅自在房间内安装其他设备11、乙方在房间内保存贵重物品；服用自带药物、食品须向甲方及时说明并服从甲方安排，甲方对此可能产生的伤害或损失不承担责任。

12、丙方应经常与乙方保持联络沟通，保证每星期不少于 次探视乙方，并积极配合甲方做好实现工作，使乙方心情舒畅丙方联系方式变更时，必须提前告知甲方，否则承担由此引起的一切后果13、经甲、乙（丙）协商，乙方（丙方）每月提前五日向甲方交纳服务费用，先交费后入住若期间老人因痊愈或其它原因需离开而未满一个月者，均按一个月计算费用14、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医疗费用，按实际发生费用随时收取15、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿16、发生以下情况下可解除协议：（1）、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力2）、乙方隐瞒严重病情的或新发现患传染病、精神病的3）、乙方有过度暴力、自残、损害社会公共利益、刑事犯罪或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉4）、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰5）、乙方未按时交纳有关费用或赔偿金6）、任何一方解除合同需至少半个月前通知对方7）、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，同等效力甲方：（盖章签名） 乙方：（签名） 丙方：（亲属签名）签约时间：签约地点：。