励建安教授医疗康复中ICF理念.ppt

励建安励建安 教授，博导教授，博导南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心江苏省人民医院康复医学中心1残疾和功能重建过程残疾和功能重建过程残疾和功能重建是残疾和功能重建是康复医学的基础康复医学的基础残疾和功能重建过程残疾和功能重建过程残疾是患者和环境间互相作残疾是患者和环境间互相作用的用的负面负面功能状态功能状态健康状况健康状况（残疾、外伤）（残疾、外伤）环境因素环境因素个人因素个人因素相关因素相关因素功能和残疾的生物功能和残疾的生物- -心理心理- -社会模式社会模式活动活动身体功能和身体功能和身体结构身体结构参与参与参与参与功能功能身体结构和身体结构和身体结构和身体结构和功能受损功能受损功能受损功能受损活动限制活动限制活动限制活动限制参与受限参与受限参与受限参与受限环境因素环境因素个人因素个人因素健康状况健康状况（疾病，外伤）（疾病，外伤）相关因素相关因素残疾残疾功能和残疾的生物功能和残疾的生物- -心理心理- -社会模式社会模式临床工作需要康复评定吗？￿预后判断的基础￿康复治疗的基础￿质量控制的基础￿工作管理的基础￿长期随访的基础￿医疗保险的基础ICD可以反映功能吗？￿ICD反映病理和病理生理状态￿ICD不能反映变化的功能状态（functioning)￿“治愈、好转、不变、恶化”不能有效反映病情变化￿因此我们需要有标准和通用语言Functioning的含义￿Function: 功能￿Functioning: 变化的功能ICFICF在医疗康复中的应用在医疗康复中的应用￿ ￿临床应用：临床应用：临床应用：临床应用：￿ ￿功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分析、临床随访、纵向比较析、临床随访、纵向比较析、临床随访、纵向比较析、临床随访、纵向比较/ / / /横向比较横向比较横向比较横向比较￿ ￿医疗管理应用：医疗管理应用：医疗管理应用：医疗管理应用：￿ ￿医疗质量、临床效率、临床疗效医疗质量、临床效率、临床疗效医疗质量、临床效率、临床疗效医疗质量、临床效率、临床疗效￿医疗保险应用医疗保险应用￿ ￿结果分析、投入结果分析、投入结果分析、投入结果分析、投入/ / / /产出比、效益产出比、效益产出比、效益产出比、效益中国中国ICFICF研究现状研究现状￿回顾近五年的研究文献￿英文数据库：Pubmed, Embase。

￿中文数据库：中国期刊全文数据库，万方和维普￿回顾ICF研究的类型、目的和过程中出现的问题文献数量文献数量N=101（其中英文（其中英文11篇，中国大篇，中国大陆发表表5篇，余篇，余为中国香港及中国台湾中国香港及中国台湾ØClinical  RehabilitationØDisability RehabilitationØChinese  Medical  JournalØPLoS ONEØ中国康复理论与实践杂志Ø中国康复医学杂志Ø中华物理医学与康复杂志Ø中国临床康复杂志主主  题题n(%)临床实践临床实践32(31.7)科学研究科学研究30(29.7)ICF结构介绍结构介绍27(26.7)与其他量表间的比较与其他量表间的比较7(7.0)教育教育5(5.0)ICFICF的临床研究病种的临床研究病种健康状况健康状况n(%)脑卒中脑卒中9（（8.9%））脊髓损伤脊髓损伤4（（4.0%））脑瘫脑瘫3（（3.0%））糖尿病糖尿病2（（2.0%））乳腺癌乳腺癌2（（2.0%））慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病2（（2.0%））慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病1（（1.0%））脑外伤脑外伤1（（1.0%））-ICFICF限定值的解释限定值的解释不统一不统一-临床应用过于繁琐和耗时临床应用过于繁琐和耗时-重复编码和不恰当的编码重复编码和不恰当的编码-解释解释ICFICF中的中的““活动和参与活动和参与””部分部分-当前版本缺少当前版本缺少““个人因素个人因素””的具体条目的具体条目18ICF总条目：1454核心组合：特定疾病、特定环境简要核心组合：临床应用，10-20条全面核心组合：科研应用，超过40条制定原则：全面、动态、特异、可重复b1b130b134b152b180b1801• • • • • s299s710s720 s730s73001s73011• • • • • • • • d170d230d360d410 d415d430• • • • • e110e115e120e125e135e150• • • 14541454ICF 核心组合核心组合特定疾病特定疾病特定环境特定环境20瞎子摸象的故事健康相关情况Ÿ慢性全身性疼痛Ÿ腰痛Ÿ骨关节炎Ÿ骨质疏松症Ÿ类风湿性关节炎Ÿ慢性缺血性心脏病Ÿ糖尿病Ÿ肥胖症Ÿ阻塞性肺疾病Ÿ抑郁Ÿ乳癌Ÿ脑卒中Ÿ……通用通用ICF组合开发背景组合开发背景￿ICFICF核心分类组合分为：综合版核心分类组合分为：综合版(comprehensive)(comprehensive)，简，简版版(brief)(brief)和通用版和通用版(generic)(generic)￿通用版组合：数据来源于通用版组合：数据来源于2004-20102004-2010年，年，4444个国家个国家62286228名患者，涵盖数十种临床常见疾病。

名患者，涵盖数十种临床常见疾病￿分析了身体功能、身体结构，活动和参与三部分分析了身体功能、身体结构，活动和参与三部分￿7 7项与患者功能紧密相关的类目被选出作为通用项与患者功能紧密相关的类目被选出作为通用ICFICF简简要核心组合要核心组合通用通用ICFICF组合组合-7-7项项￿b130b130：能量和驱力系统：能量和驱力系统￿b152b152：情感功能：情感功能￿b280b280：痛感：痛感￿d230d230：执行日常事务：执行日常事务￿d450d450：步行：步行￿d455d455：到处移动：到处移动￿d850d850：有报酬的工作：有报酬的工作分级标准分级标准￿0 0 没有损伤（无，缺乏，微不足道没有损伤（无，缺乏，微不足道…………）） 0-4 0-4％％￿1 1 轻度损伤（略有一点，很低轻度损伤（略有一点，很低…………）） 5-245-24％％￿2 2 中度损伤（中等程度，一般中度损伤（中等程度，一般…………）） 25-4925-49％％￿3 3 重度损伤（很高，非常重度损伤（很高，非常…………）） 50-9550-95％％￿4 4 完全损伤（全部完全损伤（全部…… 96-100…… 96-100％％注：所有类目限定值都评判实际完成情况注：所有类目限定值都评判实际完成情况(performance)(performance)而不是生而不是生理功能理功能(capacity)(capacity)，为此使用矫形器和助行器具等辅助具不影，为此使用矫形器和助行器具等辅助具不影响评判得分。

响评判得分d450 d450 步行步行￿双双脚在地面交互走动，总是一只脚在前面，如漫步、脚在地面交互走动，总是一只脚在前面，如漫步、踱步、向前、后或两侧行走踱步、向前、后或两侧行走0 0 可以独立完成双脚交互行动可以独立完成双脚交互行动（（偶然偶然需他人非接触性指导需他人非接触性指导或监护或监护））1 1 他人少量接触性帮助（他人少量接触性帮助（5-24%5-24%用力）或需要他人长时间用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助指导而非接触性帮助步行步行如无论任何原因，需要人领着如无论任何原因，需要人领着才能穿过街道才能穿过街道2 2 他人中等程度接触性帮助（他人中等程度接触性帮助（25-49%25-49%用力）用力）步行，或步行步行，或步行不能独立完成不能独立完成3 3 他人大量接触性帮助（他人大量接触性帮助（50-95%50-95%用力）用力）步行，步行，或基本不能或基本不能单独步行单独步行4 4 几乎完全依靠他人（几乎完全依靠他人（96-100%96-100%用力）用力）步行，步行，或完全不能或完全不能步行步行26d455 d455 到处移动到处移动￿通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身。

通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身 0 0 无需任何人帮助（包括使用任何辅助器材，甚至机器人）无需任何人帮助（包括使用任何辅助器材，甚至机器人）从从一处移动到一般正常人可以到达的另一处（只在必要时需一处移动到一般正常人可以到达的另一处（只在必要时需他人他人﹤﹤5%5%的暂时接触性帮助或非接触性指导）的暂时接触性帮助或非接触性指导）1 1 他人少量接触性帮助（他人少量接触性帮助（5-24%5-24%的用力）或需要他人长时间的用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助到处移动需要人领着才能穿过街道指导而非接触性帮助到处移动需要人领着才能穿过街道2 2 他人中等程度接触性帮助（他人中等程度接触性帮助（25-49%25-49%的用力）到处移动或的用力）到处移动或者部分到处移动不能独立完成者部分到处移动不能独立完成3 3 他人大量接触性帮助（他人大量接触性帮助（50-95%50-95%的用力）到处移动或者基的用力）到处移动或者基本不能到处移动本不能到处移动4 4 几乎完全依靠他人（几乎完全依靠他人（96-100%96-100%的用力）的用力）到到处移动身体或处移动身体或者完全不能到处移动。

者完全不能到处移动27b280 b280 痛觉痛觉￿身体某处受到潜在或实际损害而感到不舒服的感觉身体某处受到潜在或实际损害而感到不舒服的感觉￿包括：身体一处或者多处全身性或者局部性疼痛、皮包括：身体一处或者多处全身性或者局部性疼痛、皮肤疼痛、刺痛、烧灼痛、钝痛；如肌痛、痛觉缺失或肤疼痛、刺痛、烧灼痛、钝痛；如肌痛、痛觉缺失或者痛觉过敏的损伤者痛觉过敏的损伤 0 0 无任何疼痛或不适感，无任何疼痛或不适感，VASVAS计分接近计分接近0 01 1 有轻度疼痛感，有轻度疼痛感，VASVAS计分计分- -2 2 有中度疼痛感，有中度疼痛感，VASVAS计分计分- -3 3 有重度疼痛感，有重度疼痛感，VASVAS计分计分- -4 4 用强力的止痛药物也不能减轻的极度疼痛，用强力的止痛药物也不能减轻的极度疼痛，VASVAS计分计分-10-1028b130 b130 能量和驱力功能能量和驱力功能￿驱使个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不驱使个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不懈追求的生理和心理机制的一般精神功能懈追求的生理和心理机制的一般精神功能 ￿包包 括：能量水平、动机、食欲、成瘾括：能量水平、动机、食欲、成瘾( (包括可能导致滥用成瘾物质包括可能导致滥用成瘾物质) )以以及冲动控制的功能及冲动控制的功能；；0 0 精神、体力均佳，没有滥用成瘾性精神药物但能保持旺盛精神、体力均佳，没有滥用成瘾性精神药物但能保持旺盛““精力精力””，，并可控制不当的冲动。

并可控制不当的冲动1 1 精神、体力较弱（减低约精神、体力较弱（减低约5-24%5-24%），可完成日常生活活动和职业活动，），可完成日常生活活动和职业活动，但常有但常有““疲劳感疲劳感””2 2 精神、体力明显减弱（减低约精神、体力明显减弱（减低约25-49%25-49%）在完成日常生活活动和职业活）在完成日常生活活动和职业活动时感到动时感到““力不从心力不从心””而不能坚持有明显而不能坚持有明显““疲劳感疲劳感””3 3 精神、体力虚弱（减低约精神、体力虚弱（减低约50-95%50-95%），难以完成日常生活活动和职业活），难以完成日常生活活动和职业活动，需要他人的大力帮助有严重的动，需要他人的大力帮助有严重的““疲劳感疲劳感””4 4 精神、体力衰竭（减低约精神、体力衰竭（减低约96-100%96-100%），连日常生活活动也完全需要他人），连日常生活活动也完全需要他人完全性的帮助完全性的帮助29b152 b152 情感功能情感功能￿与感情和心理活动中的情感成份有关的特殊精神功能与感情和心理活动中的情感成份有关的特殊精神功能 ￿包包 括：情感的适度性、情感的调节和范围；感情；括：情感的适度性、情感的调节和范围；感情；悲伤、幸福、热爱、恐惧、愤怒、仇恨、紧张、焦虑、悲伤、幸福、热爱、恐惧、愤怒、仇恨、紧张、焦虑、快乐、悲哀；情绪的易变性；感情单调的功能快乐、悲哀；情绪的易变性；感情单调的功能；；0 0 情感表现完全正常，没有能被专业人员发现的明显的情感障碍。

情感表现完全正常，没有能被专业人员发现的明显的情感障碍1 1轻度轻度（（5-245-24% %）的、可被专业人员发现的情感异常，但并不影响本人的社）的、可被专业人员发现的情感异常，但并不影响本人的社会生活会生活2 2中中度（度（25-4925-49% %）的情感异常，即使没有专业人员也可以认定的明显情感）的情感异常，即使没有专业人员也可以认定的明显情感障碍已经影响本人的活动能力和社会参与能力常常需要他人的陪同障碍已经影响本人的活动能力和社会参与能力常常需要他人的陪同3 3严重严重（（50-9550-95% %）的情感异常，必须用精神性药物而不能自我控制，不能）的情感异常，必须用精神性药物而不能自我控制，不能参与正常的社会活动参与正常的社会活动4 4长长时间、完全的情感异常，即使用精神性药物也难以完全控制（已基本时间、完全的情感异常，即使用精神性药物也难以完全控制（已基本列入精神病范畴）列入精神病范畴）30d230 d230 进行日常事务进行日常事务￿为了对日复一日的日常事务作出计划、安排并完为了对日复一日的日常事务作出计划、安排并完成而进行的简单或复杂及协调性的活动，如为整成而进行的简单或复杂及协调性的活动，如为整日的各种活动安排时间并作出计划。

日的各种活动安排时间并作出计划 ￿包包 括：安排和完成日常事务括：安排和完成日常事务; ; 控制自身活动水平控制自身活动水平；；  0 0 圆满完成自己日常的事物（如日常生活、职业活动等）圆满完成自己日常的事物（如日常生活、职业活动等） 而无需他人的帮助而无需他人的帮助 1 1 需要他人少量（需要他人少量（5-24%5-24%）的帮助 2 2 需要他人中等量（需要他人中等量（25-49%25-49%）的帮助 3 3 需要他人大量（需要他人大量（50-95%50-95%）的帮助 4 4 全靠他人，自己完全不能安排和完成日常事务全靠他人，自己完全不能安排和完成日常事务31d850 d850 有报酬的就业有报酬的就业￿作为全职或兼职、受雇于人或自谋职业的雇员，为获得作为全职或兼职、受雇于人或自谋职业的雇员，为获得报酬而在职业、行业、专业或其他就业形式中参与的各报酬而在职业、行业、专业或其他就业形式中参与的各项工作，如寻求就业并获得一份工作、完成本工作所要项工作，如寻求就业并获得一份工作、完成本工作所要求的任务、按要求准时上班、管理其他工作人员或被其求的任务、按要求准时上班、管理其他工作人员或被其他人管理、独自或以集体形式完成所要求的任务。

他人管理、独自或以集体形式完成所要求的任务 ￿包包 括：自谋职业、兼职或全职就业括：自谋职业、兼职或全职就业 0 0 就业报酬解决自己经济生活来源而不需要国家或他人资助就业报酬解决自己经济生活来源而不需要国家或他人资助 1 1 从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助5-24%5-24%，才能保持正常生活才能保持正常生活 2 2 从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助25-49%25-49%，才能保持正常生，才能保持正常生活 3 3 从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助从事有报酬的就业，但需要国家或他人资助50-95%50-95%，才能保持正常生，才能保持正常生活 4 4 完全没有就业收入，全部靠国家或他人资助，才能生存完全没有就业收入，全部靠国家或他人资助，才能生存32在康复科临床使用在康复科临床使用GISGIS进行评估：进行评估：Ø临床使用的可行性临床使用的可行性Ø分值变化的敏感性分值变化的敏感性 Ø预测住院时间预测住院时间Ø将将GISGIS作为功能评估的全国统一标准的可能性作为功能评估的全国统一标准的可能性Ø前瞻性队列设计前瞻性队列设计Ø1212个省个省/ /市的市的2121家医院家医院Ø994994例例患者患者•5 5月月2020日日至至6 6月月3030日日间住院间住院Ø信息收集信息收集•入院评估入院评估：：858858例例•中期中期评估评估：：449449例例•出院出院​​评估评估：：931931例例•入院及出入院及出院评估：院评估：795795例例笑脸越大，参研医院数越多笑脸越大，参研医院数越多不同诊断患者各类目功能情况一览表（入院）不同诊断患者各类目功能情况一览表（入院）临床评估耗时入院功能评估平均耗时分钟，中期/术前评估平均耗时分钟，出院评估平均耗时分钟。

994名患者入院ICF得分均分为分，中期/术前评估均分为分，出院均分为分三个时间点分值变化均有统计学意义，即分分值的改变能够反映患者的功能改善值的改变能够反映患者的功能改善预估患者不同住院时间点预估患者不同住院时间点GISGIS得分得分预测患者在特定住院日的出院情况预测患者在特定住院日的出院情况Note: Estimations is based on survival analysis using a random effects complementary log-log model featuring random intercepts for hospitals (right censoring is considered). Estimation is adjusted for age, gender, and diagnosis.质量控制质量控制————院间比较院间比较通用通用ICFICF的价值的价值￿临床评估简便易行（平均评估及记录时间临床评估简便易行（平均评估及记录时间6 6分钟，分钟，调节后调节后2 2分钟左右）分钟左右）￿分值能够反映多数患者住院期间的功能改善分值能够反映多数患者住院期间的功能改善￿根据入院分值，可能预测特定住院时间的出院率根据入院分值，可能预测特定住院时间的出院率￿可以大范围进行医疗质量和效率的横向比较可以大范围进行医疗质量和效率的横向比较￿可以在本单位进行医疗质量和效率的纵向比较可以在本单位进行医疗质量和效率的纵向比较当前争议的问题￿ICF是编码体系，不能作为量表吗？￿ICF是研究工具，不能作为临床工具吗？￿ICF是理论结构，不能作为实用工具吗？￿ICF是主观的，因此不能作为评价依据吗？量表的概念￿人体功能测定￿定量测定：生化指标、生理指标、形态指标等。

￿定性测定：量表方式-疼痛、情绪、认知、心理等￿量表的构成￿评定条目（items)￿评定尺度（qualifier):3-7级￿量表的特性￿主观评定，但是有重复性￿多条目评定，反映全面情况ICF组合￿条目：涵盖各类功能￿尺度：限定值（qualifier)￿根据需求分为：￿以病为纲的核心组合：全面（综合）、简要￿以共性为纲的通用组合ICF通用型组合￿创新性抓住共性概念，可以应用各类疾病，作为共性的质控指标和医保给付的基础指标￿可以作为临床评价的基础，但不是特定疾病和特定问题的特异性量表￿没有分析尺度的编码不是量表，只是分类￿有分析尺度的多个相关编码的组合，就是量表这是ICF和ICD的区别￿临床可操作的研究工具就是临床工具ICF的医疗价值就是要成为临床工具，而不是理论工具Ø研讨通用型研讨通用型ICFICF组合的限定值，形成评价指南组合的限定值，形成评价指南Ø在康复医疗机构，甚至综合医疗机构进行试点在康复医疗机构，甚至综合医疗机构进行试点Ø临床结局分析临床结局分析Ø医疗质量控制医疗质量控制Ø临床疗效和效率分析临床疗效和效率分析Ø医疗价值分析（医保使用）医疗价值分析（医保使用）Ø信度、效度分析信度、效度分析Ø…………。