医学课件：55周围神经损伤.ppt

u国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约生伤害约2 2亿人次亿人次，交通伤每年死亡约，交通伤每年死亡约1010万万u美国每年约有美国每年约有20002000万名周围神经损伤与疾病的患者，每年约万名周围神经损伤与疾病的患者，每年约15001500亿美元的医疗费亿美元的医疗费u臂丛损伤临床常见，约占创伤总数的臂丛损伤临床常见，约占创伤总数的1.2%1.2%u臂丛损伤绝大多数是由头肩分离所致，上肢臂丛损伤绝大多数是由头肩分离所致，上肢占占80%80%以上以上u上海华山医院每年收治的约上海华山医院每年收治的约10001000例臂丛损伤患者中，全臂丛、例臂丛损伤患者中，全臂丛、上臂丛及下臂丛分别上臂丛及下臂丛分别占占60%60%、、35%35%和和5%5%周围神经损伤流行病学周围神经损伤流行病学周围神经的纤维组成周围神经的纤维组成 运动神经纤维运动神经纤维 感觉神经纤维感觉神经纤维 交感神经纤维交感神经纤维周围神经功能解剖周围神经的支持组织周围神经的支持组织 神经内膜神经内膜 神经束膜神经束膜 神经外膜神经外膜周围神经功能解剖u 每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分u 神经纤维损伤实质上为神经细胞的一部分损伤神经纤维损伤实质上为神经细胞的一部分损伤　　（细胞损伤范畴）　　（细胞损伤范畴）u 神经干断裂神经干断裂————组成神经干的所有神经细胞均损伤组成神经干的所有神经细胞均损伤周围神经的结构特点u瓦勒变性瓦勒变性（（Wallerian degeneration））u神经再生神经再生（（nerve regeneration））周围神经的损伤的病理u神经纤维切断后，引起远端神经纤维全部变性u轴索、髓鞘崩解成碎片，并被吞噬细胞吞噬、消化、 清除，只留下空而塌陷的Schwann鞘管uchwann细胞核变大，胞浆增多、鞘管变粗Waller变性再 生　伤后数天到3周开始每天2－4mm 速度　由近端向远端生长 损伤即刻：主要观察MU、CMAP是否存在 损伤后10天：最有定性诊断价值 损伤后20天：诊断损伤部位和程度周围神经的损伤后电生理检测u 开放性损伤　　 切割伤：玻璃、刀剪切割伤：玻璃、刀剪　　 撕裂伤：机器绞伤撕裂伤：机器绞伤　　 火器伤：火器伤：u　闭合性损伤u　医源性损伤原因和发病率Seddon 分分类类u 神经失用神经失用（（ neurapraxia ）） 　　　　　　 －－传导功能障碍－－传导功能障碍u轴突断裂轴突断裂（（ axonotmesis ））u 神经断裂神经断裂（（ neurotmesis ））周围神经损伤分类周围神经损伤分类u1 1度：神经传导功能丧失，轴索完整度：神经传导功能丧失，轴索完整u2 2度：神经轴索中断，神经内膜完整度：神经轴索中断，神经内膜完整u3 3度：神经束内神经纤维中断，束膜完整度：神经束内神经纤维中断，束膜完整u4 4度：部分神经束中断，神经外膜仍完整度：部分神经束中断，神经外膜仍完整u5 5度：神经完全离断度：神经完全离断周围神经损伤分类周围神经损伤分类Sunderland (1951)定义：定义：损伤神经暂时失去传导功能损伤神经暂时失去传导功能, ,但无结构上的断裂但无结构上的断裂原因：原因：轻微的牵拉伤及短时间较紧的止血带压迫轻微的牵拉伤及短时间较紧的止血带压迫病理：病理：神经水肿，染色性能改变，不发生神经水肿，染色性能改变，不发生WallerWaller变性变性表现表现：以运动麻痹为主：以运动麻痹为主愈后愈后：：1-21-2周内可自行恢复周内可自行恢复神经失用神经失用 ⅠⅠ度损伤度损伤: : 　脱髓鞘改变　脱髓鞘改变周围神经损伤后的变性周围神经损伤后的变性u定义：损伤神经外观完整，但轴索在鞘内断裂u原因：较重的牵拉伤，局部较长时间的压 迫，钝器损伤u病理：受伤神经发生Waller变性u表现：感觉运动完全麻痹u愈后：能自行恢复，但需较长时间轴索断裂轴索断裂神经纤维变性神经纤维变性 效应器官病变效应器官病变ⅡⅡ度以上损伤度以上损伤 周围神经损伤后的变性周围神经损伤后的变性u定义　损伤神经完全断裂，或其中一段被瘢　　 　痕组织代替u原因　开放性损伤，缺血或注射有害药物等u病理　受伤神经发生Waller变性u表现　感觉运动完全麻痹u愈后　不能自行恢复，多需手术治疗神经断裂神经断裂u 受伤史受伤史u 运动、感觉障碍、畸形运动、感觉障碍、畸形u 发汗试验发汗试验——检查植物神经功能检查植物神经功能u 肌电图肌电图u 体感诱发电位体感诱发电位周围神经损伤的诊断周围神经损伤的诊断u了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况u明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况性质和分布情况u检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经关系和神经瘤，明确受伤部位和周围神经关系u检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象u检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。

检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记u检查运动障碍的范围和程度，包括关节运动，肌肉检查运动障碍的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变萎缩，肌张力和腱反射的改变u每个关节的运动检查，应重复动作，或与健侧对比每个关节的运动检查，应重复动作，或与健侧对比　周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤　周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤后即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等后即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象一系列自主神经紊乱的征象u皮肤早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻皮肤早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻u患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴轻微肿胀患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴轻微肿胀u色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现u皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部u偶因无感觉而被烧伤偶因无感觉而被烧伤神经营养性检查神经营养性检查皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗汗腺功能检查方法如下：汗腺功能检查方法如下：u用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感区为湿润，粘涩感u强光（强光（100W100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。

数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象用放大镜观察更清楚用放大镜观察更清楚u茚三酮（茚三酮（ninhydrinninhydrin）试验：）试验：茚三酮是含羟基的酮类茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹汗迹与指纹汗腺并列一致，成蓝紫色物质，即汗迹汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图无汗液即不出现指纹图形成有色指纹，即指纹图无汗液即不出现指纹图u检查方法：检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干在火烘过程中出现汗迹火焰上烘干在火烘过程中出现汗迹 u指甲：指甲：变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显纵嵴，生长变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显纵嵴，生长缓慢，新旧指甲间常有明显界限缓慢，新旧指甲间常有明显界限检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常 u感觉：感觉：用大头针刺皮肤，先健侧，再伤肢，自远向近端检查用大头针刺皮肤，先健侧，再伤肢，自远向近端检查。

感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘图于纸上绘图于纸上u触觉：触觉：用棉絮、棉线或头发检查，必要时嘱患者闭上眼睛，用用棉絮、棉线或头发检查，必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以检验真假动作加以检验u温度觉：温度觉：用盛满冷（用盛满冷（5-10℃5-10℃），热（），热（40-45 ℃ 40-45 ℃ ）水的两只试管）水的两只试管试验，检查者应自己测试试验，检查者应自己测试u实物觉：实物觉：嘱患者闭眼，用手触摸试验物的形状、大小、硬软、嘱患者闭眼，用手触摸试验物的形状、大小、硬软、粗细、厚薄等粗细、厚薄等感觉障碍检查感觉障碍检查u 两点辨别觉：两点辨别觉：用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度肤感觉功能，以了解其恢复程度Ø 主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉Ø 静止两点辨别觉：患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大静止两点辨别觉：患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止Ø 运动两点辨别觉：利用两点由近向远端移动检测，较静止法更运动两点辨别觉：利用两点由近向远端移动检测，较静止法更敏感敏感Ø检查结果须与健侧对比。

正常指腹能辨别的最短距离为检查结果须与健侧对比正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm2-4mmu 拾物试验：拾物试验：检查手的感觉和运动功能，患者闭眼捏取螺丝或针检查手的感觉和运动功能，患者闭眼捏取螺丝或针线，或者直视下捉拿皮球等线，或者直视下捉拿皮球等S0S0：神经支配区内感觉丧失：神经支配区内感觉丧失S1S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）S2S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉S2+S2+：存在痛觉过敏现象：存在痛觉过敏现象S3S3：痛觉恢复，过敏消失：痛觉恢复，过敏消失S4S4：两点辨别觉正常为：两点辨别觉正常为2-4mm2-4mm，损伤后恢复至，损伤后恢复至10mm10mm以内为佳；以内为佳；　　　　15 mm15 mm以内为良；＞以内为良；＞15mm15mm为差为差还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配感觉功能评定标准感觉功能评定标准　神经干叩击试验（　神经干叩击试验（TinelTinel征）征） u用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即为阳性，表示神经有再生现象远端有麻电或蚁走感，即为阳性，表示神经有再生现象u叩打可从远端向近端进行，出现阳性的部位即神经再生叩打可从远端向近端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处已到达处u神经再生早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。

待髓神经再生早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象待髓鞘形成后，上述征象即消失鞘形成后，上述征象即消失u早期如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是早期如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生障碍表示神经再生障碍u神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛据此，可判断神经干损伤的水平叩打该处时即产生放射性麻痛据此，可判断神经干损伤的水平若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处u此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查，此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查，判断神经是否伤断或再生判断神经是否伤断或再生关节运动和肌肉功能检查关节运动和肌肉功能检查u 中枢神经系统功能正常时，关节能够运动，主要靠中枢神经系统功能正常时，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配u 主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。

主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分分别检查主要肌肉的功能对神经损伤的诊断和定位分别检查主要肌肉的功能对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要诊断非常重要 肌肉功能以肌力表示，一般分为六级肌肉功能以肌力表示，一般分为六级0 0级级 肌肉完全麻痹肌肉完全麻痹1 1级级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动2 2级级 在无地心引力条件下，可使关节运动在无地心引力条件下，可使关节运动3 3级级 在有地心引力条件下，可使关节运动在有地心引力条件下，可使关节运动4 4级级 关节运动时能对抗阻力关节运动时能对抗阻力5 5级级 肌力正常肌力正常u 畸形 — 爪形手u 感觉 — 尺侧1个半指四肢主要神经损伤的表现四肢主要神经损伤的表现尺神经损伤桡神经损伤的诊断畸形畸形 ———— 腕下垂腕下垂感觉感觉 ———— 虎口部虎口部畸形畸形￿ ￿—— 猿手猿手感感觉￿ ￿—— 　　桡侧3个半指个半指正中神经损伤的诊断腓总神经损伤的诊断运动障碍感觉障碍胫神经损伤的诊断运动障碍和变形感觉障碍坐骨神经(L4-S3)损伤的诊断uu胫神经损伤的症状和体征胫神经损伤的症状和体征 ＋＋ uu腓总神经损伤的症状和体征腓总神经损伤的症状和体征周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗原则周围神经损伤的治疗原则Ø 正确的伤情判断与急救处理正确的伤情判断与急救处理Ø 掌握神经手术探查指征掌握神经手术探查指征Ø 选择适宜的修复时机选择适宜的修复时机Ø 施行不同的显微外科修复手术施行不同的显微外科修复手术Ø 积极的非手术治疗与康复再训练积极的非手术治疗与康复再训练Ø 必要的晚期神经功能重建手术必要的晚期神经功能重建手术周围神经损伤显微手术原则周围神经损伤显微手术原则ØØ 无损伤缝合技术无损伤缝合技术无损伤缝合技术无损伤缝合技术ØØ 从正常部位游离有疤痕的神经从正常部位游离有疤痕的神经从正常部位游离有疤痕的神经从正常部位游离有疤痕的神经 ØØ 神经无张力吻合神经无张力吻合神经无张力吻合神经无张力吻合ØØ 神经吻合处不能有疤痕阻挡神经吻合处不能有疤痕阻挡神经吻合处不能有疤痕阻挡神经吻合处不能有疤痕阻挡ØØ神经必须置于血运良好的组织床上神经必须置于血运良好的组织床上神经必须置于血运良好的组织床上神经必须置于血运良好的组织床上神经断裂与缺损的修复神经断裂与缺损的修复Ø 神经断裂伤：一期显微神经缝合术神经断裂伤：一期显微神经缝合术Ø 神经缺损（二期修复时）神经缺损（二期修复时） 　　短距离　　短距离————神经近远段游离神经近远段游离 　　　　　　　　屈曲邻近关节　　　　　　　　屈曲邻近关节 神经改道移位神经改道移位 骨缩短术骨缩短术 　　　　　　　　神经扩张延长术　　　　　　　　神经扩张延长术 　　长距离　　长距离—— —— 神经移植术神经移植术神经缝合术神经缝合术神经连续性存在的损伤修复神经连续性存在的损伤修复_ 神经干内各神经束或神经纤维，损伤程度不同，神经干内各神经束或神经纤维，损伤程度不同，神经瘤型连续性存在：神经瘤型连续性存在：_ 　　首先神经外、内松解术　　首先神经外、内松解术￿ —— —— 术中形态学鉴别、神经电生理检测术中形态学鉴别、神经电生理检测_ 若部分神经束病变严重若部分神经束病变严重—— —— 病变段切除病变段切除￿ —— —— 神经缝合、神经移植神经缝合、神经移植神经根性撕脱伤的神经根性撕脱伤的修复修复Ø 临床难题临床难题Ø 目前尚不能利用撕脱神经根目前尚不能利用撕脱神经根　　 回植脊髓修复神经连续性回植脊髓修复神经连续性　　 来恢复有效的功能来恢复有效的功能Ø 神经移位修复术神经移位修复术 —— —— 恢复部分功能恢复部分功能神经远端近效应器神经远端近效应器部撕部撕脱脱毁损伤的修复毁损伤的修复Ø 临床较少见临床较少见Ø 神经植入术神经植入术 运动神经植入肌肉术运动神经植入肌肉术 感觉神经植入真皮下手术感觉神经植入真皮下手术显微神经缝合术手术适应证显微神经缝合术手术适应证Ø 一期修复的神经完全断裂伤或不完一期修复的神经完全断裂伤或不完Ø 全断裂伤中已断裂的神经　束部分全断裂伤中已断裂的神经　束部分Ø 二期修复，神经缺损较短，经适当神经游离等二期修复，神经缺损较短，经适当神经游离等Ø 可用可用8-08-0或或9-09-0线无张力对合者线无张力对合者显微神经缝合术显微神经缝合术种类种类Ø 神经外膜缝合神经外膜缝合Ø 神经束膜缝合神经束膜缝合Ø 神经外膜神经外膜 — — 束膜联合缝合束膜联合缝合Ø 神经束组缝合神经束组缝合Ø 联合外膜联合外膜 — — 束组缝合（外层外膜束组缝合（外层外膜 夹板夹板— — 内层外膜缝合术）内层外膜缝合术）ØØ闭合性损伤（观察闭合性损伤（观察闭合性损伤（观察闭合性损伤（观察3 3 3 3个月）个月）个月）个月） ØØ临床表现为部分功能损害者临床表现为部分功能损害者临床表现为部分功能损害者临床表现为部分功能损害者ØØ经经经经 2 2 2 2——6 6 6 6 周临床观察逐渐恢复者周临床观察逐渐恢复者周临床观察逐渐恢复者周临床观察逐渐恢复者Non-operative treatment indicationØ开放性损伤开放性损伤Ø闭合损伤或经神经修复后无恢复闭合损伤或经神经修复后无恢复Ø经保守治疗已恢复部分但无进展　经保守治疗已恢复部分但无进展　Ø神经损伤的平面较高程度较严重神经损伤的平面较高程度较严重Ø神经损伤部位压痛明显的神经瘤可探查神经损伤部位压痛明显的神经瘤可探查Ø行神经移植术后未长入远端行神经移植术后未长入远端Indication of exploration and repairØ一期修复手术一期修复手术　　 6 6小时内新鲜伤口损伤整齐小时内新鲜伤口损伤整齐Ø延迟一期手术延迟一期手术 　　 外伤后外伤后1-31-3周内修复神经的手术周内修复神经的手术Ø二期修复手术二期修复手术　　 损伤后超过一个月才进行手术损伤后超过一个月才进行手术Opportunity of nerve repair神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合Operative method根据部位不同，缝合方法可分为：u　神经外膜缝合术u　神经束膜缝合术u　束膜+外膜联合缝合术神经外膜缝合术神经外膜缝合术 ШШ度及以下神经损伤（度及以下神经损伤（SunderlandSunderland法）法）神神经经外外膜膜缝缝合合法法 ШШ度及以下神经损伤（度及以下神经损伤（SunderlandSunderland法）法）神经束膜缝合术神经束膜缝合术 神神经经束束膜膜缝缝合合法法 ШШ度及以下神经损伤（度及以下神经损伤（SunderlandSunderland法）法）神经外膜＋束膜缝合术神经外膜＋束膜缝合术 神经神经外膜外膜＋＋神经神经束膜束膜联合联合缝合缝合法法u神经清创后缺损超过直径的神经清创后缺损超过直径的神经清创后缺损超过直径的神经清创后缺损超过直径的4 4 4 4倍宜取神经段倍宜取神经段倍宜取神经段倍宜取神经段　移植于缺损处，以消除张力　移植于缺损处，以消除张力　移植于缺损处，以消除张力　移植于缺损处，以消除张力 u方法：方法：方法：方法：自体神经、异体神经、异种神经自体神经、异体神经、异种神经自体神经、异体神经、异种神经自体神经、异体神经、异种神经u种类：种类：种类：种类：有无血管、全干、电缆式、束间有无血管、全干、电缆式、束间有无血管、全干、电缆式、束间有无血管、全干、电缆式、束间神经移植术神经移植术神经移植术神经移植术粗大神经全干移植粗大神经全干移植神神经经电电缆缆式式移移植植神经束间移植神经束间移植神经松解术神经松解术对周围神经不完全损伤的一种手术方法对周围神经不完全损伤的一种手术方法方法:　神经外松解术　神经外松解术　神经内松解术　神经内松解术 ШШ度及以下神经损伤（度及以下神经损伤（SunderlandSunderland法）法）神经松解术神经松解术 神经外松解术神经外松解术神神经经内内松松解解术术神经移位术神经移位术神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另一个次要的神经移到远端较重要的神经以一个次要的神经移到远端较重要的神经以一个次要的神经移到远端较重要的神经以一个次要的神经移到远端较重要的神经以恢复较重要神经功能恢复较重要神经功能恢复较重要神经功能恢复较重要神经功能神经移位术神经移位术 ШШ度及以下神经损伤（度及以下神经损伤（SunderlandSunderland法）法）肘管综合征的治疗神经移位术神经移位术 　用次要的神经近端移位到重要的神经远端　用次要的神经近端移位到重要的神经远端后路副后路副N N　　　　　　 肩胛上神经肩胛上神经病例　男，病例　男，2323岁，全臂丛根性撕脱伤岁，全臂丛根性撕脱伤5 5月余，探查术后月余，探查术后1 1月余月余uXerri等研究发现在猴手运动皮层代表区损伤后，随手功等研究发现在猴手运动皮层代表区损伤后，随手功能逐渐恢复，在损伤区附近的功能区又新出现了手部代能逐渐恢复，在损伤区附近的功能区又新出现了手部代表区，即大脑皮层代表区可迅速发生重塑表区，即大脑皮层代表区可迅速发生重塑u有效干涉以加快和完善大脑皮层功能的重塑是促进受体有效干涉以加快和完善大脑皮层功能的重塑是促进受体神经功能恢复的关键，同时良好的肢体功能恢复又可促神经功能恢复的关键，同时良好的肢体功能恢复又可促进大脑皮层功能重塑进大脑皮层功能重塑健侧颈7术后大脑运动中枢发生了大范围、跨半球的功能重组 Stephenson JB 4th, Li R, Yan JG, et al. J Hand Surg Am, 2013, 38(3):478-87.神经缺损的手术神经缺损的手术 神经牵拉延长术神经牵拉延长术  神经牵拉延长术神经牵拉延长术 u Ochiai Ochiai等等研究发现研究发现，，通过神经缺损近端直接延长后，可通过神经缺损近端直接延长后，可使神经内膜使神经内膜、、轴突一起被逐渐拉长，轴突一起被逐渐拉长，说明说明机械牵拉刺激可以机械牵拉刺激可以诱导体内神经再生芽的生长诱导体内神经再生芽的生长u Kroeber Kroeber等通过定制的外固定器成功延长了大鼠坐骨神经，等通过定制的外固定器成功延长了大鼠坐骨神经，与自体神经移植相比无明显差异与自体神经移植相比无明显差异 近、远端神经单次快速延长耐受极限近、远端神经单次快速延长耐受极限率率分别为分别为10.010.0％％和和20.020.0％％ 近、远端神经多次缓慢延长耐受极限近、远端神经多次缓慢延长耐受极限率率分别为分别为18.418.4％％和和52.052.0％％神经缺损的手术神经缺损的手术 自体神经移植术自体神经移植术  神经缺损的手术神经缺损的手术 异体神经移植术 神经移植物预处理神经移植物预处理宿主免疫抑制宿主免疫抑制减轻排斥反应减轻排斥反应 神经端侧吻合术 End-to-side anastomosis of peroneal nerve to tibial nerve. 神经缺损的手术神经缺损的手术 神经导管修复技术神经导管修复技术 PGAPGA电镜照片电镜照片PGAPGA修复双侧指神经修复双侧指神经 神经缺损的手术神经缺损的手术神经组织工程技术神经组织工程技术周围神经组织工程周围神经组织工程u Dezawa Dezawa发现大鼠发现大鼠BMScBMSc可分化为雪旺细胞，种植到可分化为雪旺细胞，种植到坐骨神经的断端可明显促进神经纤维的再生坐骨神经的断端可明显促进神经纤维的再生u 采用体内预构带血管神经蒂的组织工程组织或器采用体内预构带血管神经蒂的组织工程组织或器官进行显微移植，可望成为组织器官再造、修复和官进行显微移植，可望成为组织器官再造、修复和重建的理想方法重建的理想方法uKiyotani Kiyotani 在聚乙醇酸多孔导管内注入含有神经生长因子在聚乙醇酸多孔导管内注入含有神经生长因子的凝胶，连接猫坐骨神经缺损，效果良好的凝胶，连接猫坐骨神经缺损，效果良好uWoerlys Woerlys 将神经元和神经胶质细胞固定在甲基丙烯胺多将神经元和神经胶质细胞固定在甲基丙烯胺多聚水凝胶中，成功用于修复损伤的中枢神经聚水凝胶中，成功用于修复损伤的中枢神经u人工合成的神经导向药物可防止断端的瘢痕形成或将新人工合成的神经导向药物可防止断端的瘢痕形成或将新生神经轴突引向靶细胞，有助于周围神经的修复生神经轴突引向靶细胞，有助于周围神经的修复u裴国献在异体手移植研究中发现，免疫抑制剂裴国献在异体手移植研究中发现，免疫抑制剂FK506FK506可明可明显促进周围神经生长显促进周围神经生长新材料应用于周围神经损伤新材料应用于周围神经损伤神经显微修复术后处理神经显微修复术后处理Ø适当的石膏或支具外固定适当的石膏或支具外固定Ø 神经营养性药物神经营养性药物Ø 防止肢体受伤防止肢体受伤Ø 理疗理疗Ø 运动康复运动康复Ø 感觉再教育感觉再教育Later treatmentØ周围神经损伤晚期周围神经损伤晚期周围神经损伤晚期周围神经损伤晚期Ø神经破坏过多神经破坏过多神经破坏过多神经破坏过多Ø损伤部位过高无法修补损伤部位过高无法修补损伤部位过高无法修补损伤部位过高无法修补Ø延误了修复时机留有永久性肌瘫痪延误了修复时机留有永久性肌瘫痪延误了修复时机留有永久性肌瘫痪延误了修复时机留有永久性肌瘫痪以上可考虑作肌转移或关节固定以上可考虑作肌转移或关节固定周围神经损伤的难题周围神经损伤的难题展 望u 神经再生缓慢性u 肌肉萎缩快速与不可逆性u 神经再生难测性u 治疗方法的有限性u 诊断方法的改进 术中中酶组化技化技术￿￿￿￿￿￿术前肌前肌电的的应用用￿￿￿￿￿￿￿￿术中肌中肌电的的应用用 高新技术的开发与应用 内内窥镜的的应用用 延缓肌萎进程（（NGF, Myogenin) 加速神经再生速度（（5-10mm/d) 周围神经损伤治疗的发展周围神经损伤治疗的发展展 望Operative methodu Nerve sutureu Transplantation of nerveu Neurolysisu Transposition of nerveu Microsurgery principleLater treatment同学们：同学们：学学 无无 止止 境！境！。