体格检查模板61400.doc

一般状况　发育正常(不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长), 营养良好（中等、不良),无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他),表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静,一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位)，步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),查体合作(不合作) 皮肤、粘膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失),无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布),皮肤干燥(湿润）,弹性良好（差),无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位)淋巴结　全身浅表淋巴结未触及肿大(肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕).头部　头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽，分布均匀眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂,双侧眼睑无闭合障碍眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡巩膜无黄染,角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射存在，集合反射存在.耳:耳廓无畸形,无触痛，外耳道无异常分泌物.乳突无压痛．粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物额窦、筛窦、上颌窦无压痛．口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂口腔粘膜光滑,无出血及溃疡牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓.舌苔薄,伸舌居中,无震颤咽部无充血、无分泌物双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜声音无嘶哑颈部 颈软对称,无抵抗未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征(—)双侧甲状腺未触及肿大(如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）,气管居中未闻及颈部血管杂音胸部 双侧胸廓对称,无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷） ,胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置），无静脉曲张以胸式（腹式）呼吸为主,呼吸平稳(急促、浅促)乳房对称,无包块、红肿及压痛,乳头无内陷，无异常分泌物肺脏：视诊：双肺呼吸运动一致(如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱),肋间隙正常（增宽还是变窄）触诊:胸廓扩张度双侧对称双侧语音震颤无明显差别(如有异常描述,如右上肺语颤增强或减弱)，无胸膜摩擦感.叩诊:双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音),肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cｍ （根据体检结果填写数值)。

听诊:双肺呼吸音清晰(如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱）,未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细,注明部位），语音共振正常(异常描述增强或减弱）,无胸膜摩擦音(如有注明部位）心脏:视诊：心前区无异常隆起,未见心尖搏动,心前区无异常搏动如有请描述部位及范围）ﻫ触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内10cｍ　可触及，搏动范围直径约2cm 无抬举样心尖搏动心前区未触及震颤(如有请描述部位及期间)及心包摩擦感听诊：心率10４次/分,心律齐,无奔马律．心音有力,P２=A２，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律（如有请描述）,各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质) ,未闻及心包摩擦音周围血管征:双侧挠动脉搏动一致,搏动有力，脉率７0次/分，节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏短促),无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动腹部视诊:腹部对称（平坦）,无膨隆(凹陷)，无腹壁静脉曲张腹式呼吸存在(消失).未见胃肠型及蠕动波如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块)。

胆囊未触及,无压痛，Murｐhｙ　征(-)麦氏点无压痛.肾未触及，输尿管点无压痛叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛,移动性浊音(-），双肾区无叩痛听诊:肠鸣音4次/分.未闻及血管杂音及振水音肛门直肠　无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛生殖器　包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液女性:描述外生殖器和内生殖器)．脊柱 活动度正常,无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸),无压痛及叩击痛四肢 四肢无畸形,双下肢无水肿无杵状指（趾）,无静脉曲张四肢关节无畸形、红肿、压痛,关节活动自如．神经系统 腹壁反射正常,四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱）,四肢肌力ⅴ级双侧肱二、三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,Ｈoffｍａnn　征(—），Babinｓki 征(—） Oppenheiｎ 征(—),Kerｎig 征(－), Brudｚinｓki 征（—）。