β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.pdf

β β 受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识β β 阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用冠心病可分为稳定性冠心病和 ACS 两大类推荐型前者包括稳定型劳力性心绞痛和有〔或无〕病症的旧性 MI；后者包括 ST 段抬高的 MI、ST 段不抬高的MI，以及不稳定性心绞痛一、机制β 阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者一是通过降低心肌收缩力、心率和血压， 使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量二是可缩小梗死围， 减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在的急性期病死率和各种心血管事件发生率三是长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防二、慢性稳定性冠心病〔一〕循证医学证据临床研究说明，β 阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有病症和无病症的心肌缺血事件 不同的 β 阻滞剂在临床疗效上无显著差异β 阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿β 阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用β阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。

z.-β 阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究的证据β 阻滞剂资料汇总工程对有心绞痛病史的亚组所做的分析说明，β 阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了β 阻滞剂对无 MI 史或高血压的稳定性心绞痛患者的有益作用，因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和 MI 的作用，既往无 MI 情况下也是如此〔二〕临床应用1．适应证：β 阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防 MI 和改善生存率，不管既往有无 MI 病史〔Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ〕慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有MI 或左心室功能低下患者应首选 β 阻滞剂〔Ⅰ类推荐，证据水平 A〕2. 种类和剂量：临床首选 β1 受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔非 β1 受体选择性者不良反响多均根本不用β 阻滞剂宜从小剂量开场〔如 1/4 目标剂量〕，假设能耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔 10 mg 每日 1 次，美托洛尔平片 50～100 mg 每日 2 次或美托洛尔缓释片 200 mg 每日 1 次，阿替洛尔 25～50 mg 每日 2 次。

原则上使静息心率降至理想水平〔55～60 次/min〕为宜给药剂量应个体化，可根据病症、心率及血压随时调整3.考前须知：需特别注意的是，假设用药后出现有病症的严重心动过缓〔心率低于 50 次/min〕，应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛病症频发的风险z.-三、ST 段抬高的 MI〔一〕循证医学证据1.急性期：早期的两项大样本临床试验〔ISIS-1 和 MIAMI〕，以及再灌注治疗广泛应用于 AMI 后的大型临床研究如 TIMI-Ⅱ、美国国家 MI 注册登记 2、GUSTO-I、PAMI 和 CADILLAC 等均证实，β 阻滞剂口服或静脉给予可降低 AMI急性期病死率，改善长期预后晚近公布的 MIT/CCS-2 试验是迄今 β 阻滞剂应用于 AMI 领域规模最大的临床研究，共有 1250 家医院，纳入 45 825 例患者中国的一些医院也参与了此项国际多中心，抚慰剂对照的随机研究中度HF〔KillipⅡ或Ⅲ级〕未作为禁忌证治疗组首剂静脉给予美托洛尔 5 mg，如收缩压＞90 mmHg 且心率＞50 次/min，同样剂量可给予第 2 次和第 3 次。

末次静注后 15 min， 口服美托洛尔缓释片 50 mg，并在随后 24 h 每 6 h 给药 1 次，此后每日应用 200 mg，共 4 周结果主要终点事件〔死亡、再梗死或心脏骤停〕美托洛尔组和抚慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤抖的危险，但增加了心原性休克的危险 这一结果说明， AMI 患者应用静脉注射的 β 阻滞剂必须严格掌握适应证， 即必须排除有禁忌证包括可能发生心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度，才能使患者获益，又确保平安2.MI 后的二级预防：一些长期的临床试验对 3.5 万例以上的 MI 后存活患者随访说明，β 阻滞剂可降低心原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达 20%～25%与抚慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些 β 阻滞剂如阿普洛尔、阿.z.-替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果对多达82 项随机研究〔其中31 项为长期随访〕所做的荟萃分析说明，长期应用 β 阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或 ACEI，AMI 后的发病率和死亡率均显著降低。

β 阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡，减少再梗死 0.9 次在心血管合作工程中对超过 20 万例 MI 患者的回忆性分析说明， β 阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、LVEF、心率、肾功能以及冠状动脉血运重建术等无关还有证据显示，β 阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险，即使在伴 2 型糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、P-R 间期达 0.24 s 以及中度心室功能障碍患者中也是如此〔二〕临床应用1.适应证：ST 段抬高 AMI 急性期口服 β 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者〔I 类推荐，证据水平 A〕静脉应用 β 阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁 MI 伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者〔I类推荐，证据水平Ｂ〕所有的患者急性期后仍应长期口服β 阻滞剂〔I 类推荐，证据水平 A〕；早期因禁忌未能使用者，出院前应进展再评估，以便应用β 阻滞剂进展二级预防〔I 类推荐，证据水平 C〕2．应用方法：〔1〕口服：从小剂量开场，逐渐递增，可到达以下剂量并维持应用：美托洛尔平片 25～50 mg 每日 2 次，或缓释片 50～100 mg 每日 1 次；比索洛尔 5～10 mg 每日 1 次；阿替洛尔25～50 mg 每日 2 次；普萘洛尔10～80 mg.z.-每日 2～3 次。

〔2〕静脉给药：美托洛尔首剂 2.5 mg 缓慢静注〔5～10 min〕，如需要，30 min 后可重复 1 次其他静脉制剂亦可应用，但经历较少：艾司洛尔首剂 0.25mg/kg 缓慢静注〔5～10 min〕，必要时以 0.025～0.15 mg•kg-1•min-1 维持；拉贝洛尔5～10 mg 静注〔3～5 min〕，必要时以1～3 mg/min 维持静脉给药后均应口服 β 阻滞剂维持3．考前须知：2007 年美国 ACC/AHA 主要根据 MIT/CCS-2 研究的结果，对此前公布的 ST 段抬高的 MI 指南作了修改，首先强调了应用 β 阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用 β 阻滞剂β 阻滞剂的禁忌证为：有 HF 临床表现〔如 Killip≥Ⅱ级〕、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险〔包括年龄＞70 岁、根底收缩压<110 mmHg、心率＞110 次/min 等〕，以及二、三度房室传导阻滞对于伴严重的 COPD 或哮喘、根底心率<60 次/min 的患者，β 阻滞剂亦须慎用ST 段抬高的 MI 应用 β 阻滞剂对患者有益，也有风险，但显然利大于弊。

应用的根本原则是：既积极又慎重积极指的是无禁忌证的患者均可应用；慎重所指一是主要应用口服制剂， 只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证，β阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证四、非四、非 STST 段抬高的段抬高的 ACSACS1．循证医学证据：非 ST 段抬高的 ACS 包括不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高的 MI早期的荟萃分析说明，β阻滞剂可将进展为 MI 的风险降低 13%，另一项.z.-早期的回忆性研究显示非 Q 波 MI 患者承受 β 阻滞剂死亡风险较低 Ellis 等汇总了5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据， 包括2894例ACS患者结果发现，β 阻滞剂可以降低 30、60 日，以及 6 个月的死亡率另外，MIT/CCS2 研究的患者有 3%是非 ST 段抬高的 MI， 故其结果在*种程度上也适用2．临床应用：非ST 段抬高的 ACS 在无禁忌证的情况下，β阻滞剂应及早口服应用〔Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ〕；急性期后所有患者均应给予β 阻滞剂长期治疗作为二级预防〔Ⅰ类推荐，证据水平 A〕。

急性期一般不静脉应用 β 阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高， 其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用 β 阻滞剂〔Ⅱa 类推荐，证据水平Ｂ〕β 阻滞剂应用的方法和考前须知参见 ST 段抬高的 MIβ 阻滞剂在冠心病应用的要点1 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 β 阻滞剂；伴旧性 MI、HF或高血压者应优先使用首选 β1 受体阻滞剂，口服从小剂量〔约相当于目标剂量 1/4〕开场，逐渐递增，使静息心率降至 55～60 次/min2β 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为： 美托洛尔平片 25～75 mg 每日 2 次， 或缓释片50～150 mg 每日 1 次；比索洛尔 5～10 mg 每日 1 次；阿替洛尔 12.5～50 mg 每日2 次；普萘洛尔 20～80 mg 每日 2～3 次z.-3ST 段抬高的 MI 急性期口服 β 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者静脉应用 β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁 MI 伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者4ST 段抬高的 MI 急性期 β 阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多项选择择美托洛尔，首剂2.5 mg 缓慢静注〔5～10 min〕，必要时30 min 后可重复 1 次。

亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂末次静脉给药后应以口服制剂维持5 非 ST 段抬高的 ACS 应用 β 阻滞剂的适应证和方法与 ST 段抬高的 MI 相仿6 所有的冠心病患者均应长期应用 β 阻滞剂作为二级预防ST 段抬高的 MI 或非ST 段抬高的 ACS 患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用 β 阻滞剂，以改善预后7 考前须知：应用β 阻滞剂前必须评估患者有无以下禁忌证：〔1〕有HF 临床表现〔如 Killip≥Ⅱ级〕〔2〕伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良〔3〕伴心原性休克较高风险〔包括年龄＞70 岁、根底收缩压<110 mmHg、心率＞110 次/min 等〕，以及二、三度房室传导阻滞有禁忌证的患者不得应用 β 阻滞剂尤其不得静脉应用 β 阻滞剂β β 阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用β 阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物其应用指征作为Ⅰ类推荐的有：局部窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤抖伴快速.z.-心室反响、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及*些类型长 QT 综合征等一窦性心动过速一窦性心动过速窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。

因窦性心动过速产生临床病症的，尤其伴焦虑者，可以适当给予β 阻滞剂，而MI 后、HF、甲状腺功能亢进和 β 受体功能亢进状态更是 β 阻滞剂的适应证〔Ⅰ类推荐，证据水平C〕对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，β阻滞剂需要与 α 受体阻滞剂联合应用，否则可能由于 α 受体过度激活造成高血压急症二、室上性快速心律失常二、室上性快速心律失常β 阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交感力增加的情况如外科手术后〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕多源性房性心动过速多由于严重的 COPD， 此种状况 β 阻滞剂不但无效而且属禁忌房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反响良好，可以使心率下降，使心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕β 阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕β 阻滞剂也可用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗〔Ⅱa 类推荐，证据水平 C〕三、预激综合征心动过速三、预激综合征心动过速.z.-β 阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者 〔即显性预激综合征〕 的快速心室反响，导致血压下降，甚至发生心室颤抖，因此这类患者禁用β 阻滞剂。

β 阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者四、心房扑动和心房颤抖虽然 β 阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征〔Ⅰ类推荐，证据水平C〕对于β阻滞剂单一应用心室率控制不良的情况尤其伴 HF时应该加用洋地黄类药物如地高辛β 阻滞剂对预防心房颤抖发作、控制发作时的心室率、促使心房颤抖转复窦律和维持窦性心律都可能有效随机研究显示，β 阻滞剂用于 HF 治疗、冠心病二级预防、 高血压治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤抖发作的作用 〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕β 阻滞剂用于心房颤抖急性期心室率控制也很有效〔Ⅰ类推荐，证据水平 A〕普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药快速控制心室率，尤其适合那些交感神经兴奋〔如手术后〕的患者艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半衰期短是主要推荐的静脉使用药物但对于伴 HF 的患者不推荐静脉给药β阻滞剂对于根底病变为甲状腺机能亢进、AMI、稳定性冠心病和妊娠患者也很有效β 阻滞剂能平安用于长期控制心房颤抖心室率和拮抗交感神经兴奋〔Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ〕对心率的控制作用阿替洛尔和索他洛尔效果可能更佳。

β阻滞剂.z.-控制运动引起的心动过速比地高辛有效，两者联合使用效果优于单一使用；地高辛与 β 阻滞剂合用〔Ⅱa 类推荐，证据水平 A〕的效果优于地高辛与非二氢吡啶类钙拮抗剂的联合β 阻滞剂用于心房颤抖转复窦性心律的随机临床试验很少术后心房颤抖可以使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率比索洛尔、索他洛尔和卡维地洛对心房颤抖转复后窦律维持效果相当五、室性心律失常五、室性心律失常β 阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失常，AMI、围手术期心律失常和 HF 相关的心律失常，并能有效预防心原性死亡〔Ⅰ类推荐，证据水平A〕多数β 阻滞剂能有效减少室性早搏虽然包括普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔和阿替洛尔在的 β 阻滞剂能有效抑制持续性室性心动过速，但经历有限且缺乏对照研究β 阻滞剂治疗心室颤抖的价值仍存在争议，但它却能有效预防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡， 这些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF 和心肌病等β 阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防尤其对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值当然，在使用 β 阻滞剂同时并不排斥采用适当和有效的抗心肌缺血治疗和置入埋藏式自动复律除颤器。

冠心病冠心病：β 阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段〔Ⅰ类推荐、证据水平 A〕AMI容易发生室性心律失常， β 阻滞剂可用于预防心室颤抖 〔Ⅰ类推荐， 证据水平 A〕 β 阻滞剂可以提高急性缺血时的心室颤抖阈值从而减少心室颤抖发生，再灌注治.z.-疗问世以前的抚慰剂对照临床试验证实美托洛尔、 阿替洛尔和普萘洛尔用于 AMI很早期有效但是 β 阻滞剂对 AMI 承受有效再灌注治疗的患者是否能降低心室颤抖发生则存在疑问MI 后 β 阻滞剂使用能降低全因死亡率和心脏性死亡，因此推荐用于所有 MI 后猝死的Ⅰ级预防〔Ⅰ类推荐，证据水平 A〕β 阻滞剂使心脏性死亡下降 51%～43%CAPRICORN 试验显示卡维地洛用于 MI 后左心室功能障碍的患者使心脏性死亡呈下降趋势慢性慢性HFHF或左室功能障碍或左室功能障碍： 此类患者使用β阻滞剂治疗的最大获益是死亡率降低，包括心脏性猝死因此，为了预防心脏性猝死，所有HF 患者都应使用 β 阻滞剂〔Ⅰ类推荐，证据水平A〕β阻滞剂可以使心脏性猝死的下降到达 40%～55%新近采用的溶栓治疗、ACEI、醛固酮受体拮抗剂和阿司匹林等并不影响 β 阻滞剂的临床效益。

长长 QTQT 综合征综合征： 尤其Ⅰ型和Ⅱ型患者发生威胁生命的室性心律失常往往与运动或情绪紧相关 虽然临床上常规使用 β 阻滞剂， 但缺乏前瞻性和抚慰剂对照的研究抗交感治疗如 β 阻滞剂和 〔或〕 心脏去交感神经可使晕厥患者猝死发生明显下降，但是有心脏骤停病史的患者发生心脏性猝死的危险仍然相当高 目前 β 阻滞剂主要推荐用于有病症的患者 〔Ⅰ类推荐， 证据水平Ｂ〕 ， 亦可用于无病症的患者 〔Ⅱa类推荐，证据水平 C〕通常使用普萘洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂量儿茶酚胺相关多形性室性心动过速儿茶酚胺相关多形性室性心动过速： 其特征是交感神经兴奋诱导多形室性心动过速，患者心脏构造正常，约1/3 有晕厥和心脏猝死家族史运动或异丙肾上腺素输注可以复制该心律失常β阻滞剂是至今惟一有效的药物少数回忆性研究显示，β 阻滞剂治疗和不治疗的病例心脏性猝死的发生率分别为 10.5%和 48.0%z.-虽然这一发现由于缺乏对照研究而难以最后定论， 但是 β 阻滞剂仍然被推荐用于这些患者的预防〔Ⅱa 类推荐，证据水平 C〕心脏正常形态的心脏性猝死心脏正常形态的心脏性猝死：特发性心室颤抖见于 8%心脏性猝死患者。

根据UCARE 欧洲注册研究，抗心律失常药和 β 阻滞剂预防复发无效Brugada 综合征是一种致心律失常性疾病，患者心脏形态正常， 可以因休息或睡眠时发生快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死，3 年随访心脏骤停发生率高达 30%患者表现为一过性右束支传导阻滞和 V1-3 导联 ST 段抬高β 阻滞剂应用的价值尚不明确，因此目前不做推荐起搏器或起搏器或 ICDICD 置入后置入后：ICD 置入后因根底心脏病〔MI、HF〕的需要，或为了预防电风暴和减少放电，宜常规应用β 阻滞剂〔Ⅰ类推荐，证据水平Ｃ〕起搏器置入后无论 VVI 型或 DDD 型，为减少房性或室性早搏也常应用 β 阻滞剂〔Ⅱa类推荐，证据水平Ｃ〕β β 阻滞剂在心律失常应用要点阻滞剂在心律失常应用要点1 窦性心动过速：因此种心律失常而有临床病症，尤其伴焦虑、MI 后、HF 甲状腺功能亢进和 β 受体功能亢进状态2 室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、 阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速3 心房扑动：不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率z.-4 心房颤抖：〔1〕控制心房颤抖急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快。

〔2〕口服可长期控制心房颤抖心室率〔3〕可促使心房颤抖转复为窦性心律和维持窦性心律5 室性心律失常：与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与 AMI、围手术期及HF 相关的心律失常，室性早搏，持续性室性心动过速，预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡，长QT 综合征〔尤其Ⅰ型和Ⅱ型〕，以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速6 起搏器或 ICD 置入后β β 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用一、扩型心肌病扩型心肌病扩型心肌病早期阶段，仅有心脏构造的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无 HF 的临床表现 此阶段应积极进展药物干预， 包括应用 β 阻滞剂，可减少心肌损伤和延缓病变开展，尤其适用于心率快、伴室性心律失常，以及抗β1 肾上腺素受体抗体阳性的患者〔Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ〕在扩型心肌病的中晚期已出现心功能障碍病症和体征者， 则按慢性 HF 治疗， 亦应使用 β 阻滞剂MDC 试验证实长期应用美托洛尔治疗扩型心肌病可以预防病情恶化、改善临床状况和左心室功能，与抚慰剂比拟，死亡或心脏移植相对风险降低 34%，且耐受性良好卡维地洛与ACEI 联合长期治疗扩型心肌病，可以使患者左心室舒期末径缩小、LVFEF 增加，室性早搏减少。

z.-二、肥厚型心肌病二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病由基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法肥厚型心肌病病程呈现典型的心室重构， 为了延缓和逆转重构， 建议应用 β 阻滞剂小到中等剂量，因为晚近研究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用β 阻滞剂还能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难病症，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率， 降低左心室收缩力和室壁力， 降低心肌需氧量， 从而减轻流出道梗阻此外，β阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险，但缺少大样本临床研究的证据诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用 β 阻滞剂〔Ⅱa 类推荐，证据水平 C〕 梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量 β 阻滞剂可改善病症 〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕普萘洛尔应用历史最长，剂量 30～120 mg/d 分 2～3 次口服，美托洛尔缓释片 25～100 mg 每日 1 次，或美托洛尔平片 25～50mg 每日 2～3 次三、二尖瓣脱垂综合征三、二尖瓣脱垂综合征临床上本病发生室性心律失常约占 58%～89%，与猝死之间的关系尚不清楚，不过许多证据说明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多伴复杂性室性心律失常，Q-T 间期延长及有晕厥史。

目前认为室性心律失常的发生可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增加有关，但也有研究显示，系由二尖瓣脱垂时过长的腱索牵拉并刺激心肌所致z.-临床上对无病症性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物治疗， 有病症的患者可给予β 阻滞剂〔Ⅱa 类推荐，证据水平 C〕，但迄今尚无资料说明预防性干预能降低猝死的风险四、心肌桥四、心肌桥心肌桥的临床表现多种多样，除心绞痛外， 还可出现室性心动过速甚至心原性猝死，多于劳累或活动后发生，也有出现在夜间睡眠、情绪冲动时β阻滞剂可减慢心率，减轻收缩期挤压，从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫；还可提高冠状动脉血管储藏，改善患者病症和提高运动耐量，因而适用于心肌桥的治疗，但缺乏大样本的随机多中心研究证实我国学者研究显示，静脉滴注 β 阻滞剂后心肌桥近段和远段的冠状动脉血流储藏均可增加， 经 6 个月治疗后心绞痛病症和核素心肌显像所示的缺血表现均可明显改善，但没有远期疗效的研究结果应用方法：大多数心肌桥患者并无病症，无需治疗伴有心绞痛和〔或〕室性心律失常临床表现的患者可应用 β 阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等，从小剂量开场，逐渐增加剂量，使心率到达55～60 次/min〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕。

五、妊娠五、妊娠〔一〕妊娠合并高血压1．适应证：β 阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒压持续在 110 mmHg 以上患者〔Ⅱa 类推荐，证据水平 C〕此类患者应将舒压控制在 90～100 mmHg，.z.-过度降压可加重子宫-胎盘灌注缺乏，危及胎儿生命发生子痫或出现蛋白尿、水肿等病症时，尤应积极降压治疗2．药物剂量和用法：〔1〕拉贝洛尔：①口服：起始剂量 100 mg 每日 2～3 次，效果不佳可增至 200 mg 每日 3～4 次中、重度高血压的每日剂量分别为 600～1200 mg 和 1200～2400 mg， 加用利尿剂时可适当减量 ②静注： 每次 25～100 mg，稀释于 10%葡萄糖液 20～40 ml 中，10 min 缓慢静滴，无效时 15 min 后可重复 1次，或以 1～2 mg／min 速度静注〔2〕其他类型：阿替洛尔 12.5～100 mg／d分 2 次，美托洛尔平片12.5～50 mg 每日 2 次，或缓释美托洛尔50～100 mg 每日1 次，均为口服〔二〕妊娠合并 HF此类患者适用 β 阻滞剂〔Ⅰ类推荐，证据水平A〕应用的具体适应证、药物选择和用法参见“慢性收缩性心力衰竭〞局部。

〔三〕妊娠期应用 β 阻滞剂的平安性β 阻滞剂在妊娠后期应用是平安的，但在妊娠前期仍有可能导致胎儿发育缓慢，但也有报道，该药对产妇和胎儿均无不良影响为了确保平安，对于有适应证的患者，β 阻滞剂宜在妊娠 12 周以后应用六、甲状腺功能亢进.z.-甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常，但受体增加，β 阻滞剂可使 T4 向T3 转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等病症普萘洛尔作用最强甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒病症，预防术中和术后并发症，特别是甲状腺功能亢进危象的发生采用碘剂加普萘洛尔做术前准备应用方法：普萘洛尔起效较快，口服5 mg 每日 4 次服药24 h 心率即下降，2～3 d 后稳定，1～2 周后增加 1／4 剂量，并在严密观察下每日量可逐渐增加至100mg阿替洛尔和美托洛尔也可轻度降低T3 水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药碘剂加普萘洛尔术前准备时间最短 4d，最长 10d，平均 6d，较传统方法的时间 2～3 周大大缩短七、非心脏手术的围手术期〔一〕作用机制β 阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的：〔1〕控制血压和心率，任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧，β阻滞剂可使血压和心率到达理想围。

〔2〕抑制心律失常，β 阻滞剂是唯一能降低合并构造性心脏病心律失常患者死亡率的药物， 对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用〔3〕预防心肌缺血和 MI〔4〕稳定心功能〔5〕近年来发现 β 阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用，也有利于减少围手术期心脏并发症的发生z.-〔二〕循证医学证据早期临床研究提示应用 β 阻滞剂使围手术期死亡率和 MI 发生率显著下降荟萃分析提示，每治疗2.5～6.7 例患者可以防止 1 例围手术期缺血事件发生，每治疗3.2～8.3 例患者就可以防止 1 例 MI、心血管死亡或者全因死亡发生 但后来的研究包括规模最大的 POISE 研究，其结果并不一致不过，晚近有研究提示只有将心率控制在 100 次/min 以下，β 阻滞剂才能显示出明显的心脏保护作用， 心率＜65 次/min 的患者较之心率＞65 次/min 者心血管事件发生率明显降低；术后短期〔72 h〕控制心率不能降低心脏事件的发生率；为了到达短期控制心率的目的，加大 β 阻滞剂的用量只会适得其反，增加心动过缓和 HF 的发生率目前还缺乏比拟围手术期使用不同种类 β 阻滞剂疗效的研究回忆性分析 1992年到 2002 年围手术期使用 β 阻滞剂的 3.7 万例、年龄超过 65 岁的患者，发现使用阿替洛尔较之美托洛尔 MI 或死亡的比率明显降低。

〔三〕临床应用1. 适应证：〔1〕承受手术的患者如因心绞痛、病症性心律失常、高血压等而正在使用 β 阻滞剂的，应继续应用〔Ⅰ类推荐，证据水平 C〕〔2〕具体病例应区别对待拟承受血管手术并伴以下情况者也推荐使用 β 阻滞剂：术前检查为缺血性心脏病的高危患者〔Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ〕、确诊为冠心病者〔Ⅱa 类推荐，证据水平A〕、具有1 个以上临床危险因素的心脏病高危患者〔Ⅱa类推荐，证据水平Ｂ〕z.-2. 药物剂量和用法β 阻滞剂应在术前数天开场使用，控制静态心率在 65 次/min 以下；术后继续使用至少 30 日，使用 1 年仍能获益；长期控制平均心率在 70 次/min 以下是较为理想的目标〔Ⅱa 类推荐，证据水平 B〕使用 β 阻滞剂滴定心率的方法不一在 POISE 试验中术前 2～4 h 给予美托洛尔缓释片 100 mg 口服，术后6 h 如果心率＞80 次/min，收缩压高于 100 mmHg，则再给 100 mg，术后 12 h 开场口服美托洛尔缓释片 200 mg/d，持续 30 日如果心率低于 50 次/min 或血压低于 100 mmHg，则暂时停药或剂量减半术后暂时不能口服者改静脉用药，根据血压、心率情况每2 min 推注美托洛尔 5 mg，可反复使用至总量 15 mg。

也可以15 mg 参加 25 ml 生理盐水，60 min 静脉持续滴注每 6 h 重复 1 次，直至恢复口服用药静脉用药剂量也可以 0.2 mg/kg，用 20 ml生理盐水稀释，15 min 缓慢静脉推注，每 6 h 重复１次使用比索洛尔者[70]，术前 7 日开场，每日2.5 mg1 次口服，调整剂量至静态心率在50～65 次/min术后持续用药，剂量调整至心率控制在 60～65 次/min麻醉的患者也可在手术当天和术后 1 h 以艾司洛尔 250 mg/h 静脉滴注，控制心率在80 次/min 以下，术后第 2 天改为口服美托洛尔，根据血压、心率调整剂量 这一应用方法可供我们作为参考。