胰腺癌共识-外科+辅助化疗-课件.ppt

CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌胰腺癌综合合诊治中国治中国专家共家共识2014年版年版——胰腺癌的手胰腺癌的手术及及辅助助/新新辅助治助治疗2024/9/91.CSCO胰腺癌专家委员会目目录2024/9/92.CSCO胰腺癌专家委员会可根治切除胰腺癌手可根治切除胰腺癌手术治治疗影像学判断影像学判断肿瘤可切除的瘤可切除的标准：准：v无远处转移v无肠系膜上静脉-门静脉扭曲v腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识2024/9/93.CSCO胰腺癌专家委员会可根治切除胰腺癌手可根治切除胰腺癌手术治治疗推荐推荐•应进行行标准的胰十二指准的胰十二指肠切除切除术，需完整切除，需完整切除钩突系膜；突系膜；肠系膜上系膜上动脉右脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪、后方和前方的淋巴脂肪组织•根治性手根治性手术应达到胆管、胃（或十二指达到胆管、胃（或十二指肠）、胰）、胰颈和后腹和后腹膜切膜切缘阴性阴性•扩大区域淋巴大区域淋巴结清清扫不能改善不能改善预后后胰胰头癌癌胰体尾癌胰体尾癌累及全胰或胰内多累及全胰或胰内多发肿瘤瘤•应进行胰体尾和脾行胰体尾和脾脏切除切除术•部分部分肿瘤瘤较小的患者可考小的患者可考虑腹腔腹腔镜胰体尾切除胰体尾切除术•可考可考虑全胰切除全胰切除术2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识2024/9/94.CSCO胰腺癌专家委员会胰十二指胰十二指肠切除切除+广泛淋巴广泛淋巴结清清扫2024/9/95.CSCO胰腺癌专家委员会扩大的手大的手术未能未能获得得预期的效果期的效果ANNALS OF SURGERY Vol. 229, No. 5, 613–6242024/9/96.CSCO胰腺癌专家委员会患者数Node disectionR0收获的淋巴结数目并发症死亡率（%）辅助治疗生活质量实际生存Predrazzoli et alEn bloc75%P<0.03相似NONA4年，NSPD4013.3512%PD/ELND4119.856%Yeo et alSequential90%P=0.001LOS, DGE, 瘘，创伤感染YESValidated tool, 无变化，平均2年5年，NSPD81173.710%PD/ELND8228.52.525%Nimura et alEn blocNA输血，腹泻NONO Validated tool3年， NSPD5113028.5%PD/ELND5040216%Famell et alSequential79%P<0.01输血、腹泻、排便控制YESValidated tool, Poor at 4 mon5年，NSPD3815016.5%PD/ELND3436316.4胰头腺癌患者胰十二指肠切除术标准的或扩大的淋巴结清扫术的前瞻性随机对照研究关于淋巴关于淋巴结清清扫的的荟萃分析萃分析扩大的淋巴切除其大的淋巴切除其5年生存率并无明年生存率并无明显改善，改善，而且增加手而且增加手术并并发症的症的风险Evans DB et al. Ann Surg Oncol. 2009 Jul;16(7):1736-44.2024/9/97.CSCO胰腺癌专家委员会扩大的淋巴大的淋巴结清清扫未能改善未能改善5年生存率年生存率Xu et al. World Journal of Surgical Oncology 2013, 11:3112024/9/98.CSCO胰腺癌专家委员会扩大的淋巴大的淋巴结清清扫增加了并增加了并发症症发生率生率Xu et al. World Journal of Surgical Oncology 2013, 11:3112024/9/99.CSCO胰腺癌专家委员会目目录2024/9/910.CSCO胰腺癌专家委员会可能切除胰腺癌手可能切除胰腺癌手术治治疗影像学影像学标准：准：v无远处转移v肠系膜上静脉-门静脉有狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建v胃十二指肠动脉侵犯达到肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识2024/9/911.CSCO胰腺癌专家委员会v部分可能切除的胰腺癌患者可从新辅助放化疗中获益v联合静脉切除如能达到R0切除，则患者的预后与静脉未受累及的患者相当v联合动脉切除不能改善患者的预后推荐推荐2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识2024/9/912.CSCO胰腺癌专家委员会v 手术切除肿瘤仍是胰头癌最有效的治疗手段 v 胰头肿瘤是否真正侵犯周围血管       ——病理证实有肿瘤侵犯者40％～76.47 % v 血管切除的手术死亡率和并发症没有显著增加       ——胰腺外科专业化队伍的建立v 联合血管切除也可以获得较长的生存期        ——门静脉系统局部侵犯，无动脉受累者>2年胰腺癌胰腺癌联合血管切除合血管切除Nakao A, et al. World J Surg 2006; 30(6): 976–982Riediger H, et al. J Gastrointest. Surg 2006;10(8):1106–1115Martin II RCG., et al.Arch Surg. 2009;144(2):154-1592024/9/913.CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌胰腺癌联合血管切除合血管切除手手术前提：所有的切前提：所有的切缘均均为未未见肿瘤累及瘤累及2024/9/914.CSCO胰腺癌专家委员会标准胰十二指准胰十二指肠切除切除术 VS 联合静脉切除胰十二指合静脉切除胰十二指肠切除切除OS：：26.50月月 vs 23.43 月月. P= 0 .18 (n=141) Tseng  J F,et al. J GASTROINTESTSURG 2004;8:935–9502024/9/915.CSCO胰腺癌专家委员会标准胰十二指准胰十二指肠切除切除术 VS 联合静脉切除胰十二指合静脉切除胰十二指肠切除切除Glanemann M. et al.  World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:123. 附加附加门静脉和静脉和肠系膜上静脉切除未增加手系膜上静脉切除未增加手术并并发症症发生率和死亡率，生率和死亡率，如手如手术切切缘阴性，阴性，则患者有望患者有望获得得较长时间的生存的生存2024/9/916.CSCO胰腺癌专家委员会胰十二指胰十二指肠切除附加同切除附加同时动脉切除？脉切除？与未行与未行动脉切除的脉切除的whipple术比比较，，术后并后并发症症发生率高生率高35.7% vs 1.1；合并静脉切除的并；合并静脉切除的并发症症2.7%。

远期生存低，与未作期生存低，与未作动脉切除的脉切除的类似在接受新似在接受新辅助治助治疗的部分患者中，肝的部分患者中，肝动脉或脉或腹腔干切除重建可腹腔干切除重建可获得得长期生存期生存Glanemann M. et al.  World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:123.Stitzenberg KB,et al. Annals of Surgical Oncology 2008;15(5):1399–14062024/9/917.CSCO胰腺癌专家委员会NCCN 胰腺癌指南胰腺癌指南-可切除性可切除性评估估不可切除：不可切除：肿瘤累及瘤累及SMA超超过180度、不可重建的度、不可重建的门静脉切静脉切除、或除、或肿瘤侵犯腹腔瘤侵犯腹腔动脉干脉干2024/9/918.CSCO胰腺癌专家委员会近年来美国的血管切除率在上升近年来美国的血管切除率在上升总的血管切除率的血管切除率4%，，从从0.7%增加到增加到6%Arch Surg. Published online December 17, 2012.  doi:10.1001/jamasurg.2013.10582024/9/919.CSCO胰腺癌专家委员会血管切除伴随并血管切除伴随并发症增加症增加Arch Surg. Published online December 17, 2012.  doi:10.1001/jamasurg.2013.10582024/9/920.CSCO胰腺癌专家委员会2024/9/921.CSCO胰腺癌专家委员会目目录2024/9/922.CSCO胰腺癌专家委员会姑息性手姑息性手术治治疗肿瘤不能切除的影像学瘤不能切除的影像学标准：准：v远处转移v不可重建的肠系膜上静脉-门静脉侵犯v胰头癌：肿瘤包绕肠系膜上动脉超过180度或累及腹腔干和下腔静脉v胰体尾癌：肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过180度2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识2024/9/923.CSCO胰腺癌专家委员会v手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理证据v对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期超过3个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术v肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术v有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期超过3个月，应作胃空肠吻合术推荐推荐2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识2024/9/924.CSCO胰腺癌专家委员会预防性双引流手防性双引流手术降低了患者的再手降低了患者的再手术率率Ann Surg 2003；238：894-9052024/9/925.CSCO胰腺癌专家委员会变革早已出革早已出现在乳腺癌的治在乳腺癌的治疗中中2024/9/926.CSCO胰腺癌专家委员会晚期晚期结直直肠癌的生存期演癌的生存期演变：：多学科多学科综合治合治疗的的结果果 0 1 2 3 4 5100500% survivingYears after diagnosis of colorectal metastases2008 chemotherapyMedian survival >24 months5 year survival 9 %3%19982008 overall (Surgery + Chemo)Median survival ~36 months5 year survival 20 %20%9%Poston GJ. EJSO 2005; 31: 325-302024/9/927.CSCO胰腺癌专家委员会28年来，胰腺癌年来，胰腺癌术后生存期延后生存期延长了多久了多久研究研究患者数中位生存期（月）GITSG（1985）4921.0EORTC（1999-2008）11417.1ESPAC-1（2004）28920.1RTOG-9704（2008）38820.5CONCO-001（2008）36822.8ESPAC-3 （2010）100023.6JASPAC-01385>30？2024/9/928.CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌治胰腺癌治疗策略的演策略的演进2024/9/929.CSCO胰腺癌专家委员会目目录2024/9/930.CSCO胰腺癌专家委员会可切除可切除 10-20%局部晚期局部晚期40%转移性移性40%胰腺癌胰腺癌仅10-20%的胰腺癌可手的胰腺癌可手术切除切除2024/9/931.CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌外科手胰腺癌外科手术治治疗长期生存仍不理想期生存仍不理想类型患者比例mOS（月）5Y OS（%）可切除15-20%15-195-20%局部晚期20-40%6-100转移40-60%3-60Yeo CJ, et al. Ann Surg. 1997;225:621-33.Mu DQ, et al. World J Gastroenterol 2004; 10:906-9.Shibata K, et al. Pancreas 2005; 31:69-73.约约80%80%的患者在的患者在术术后后1 1年内复年内复发发2024/9/932.CSCO胰腺癌专家委员会如何减少复如何减少复发，延，延长生存？生存？新新辅助治助治疗化放疗化疗辅助治助治疗化放疗化疗2024/9/933.CSCO胰腺癌专家委员会新新辅助治助治疗仍缺乏高仍缺乏高质量循量循证证据支持据支持新新辅助治助治疗的可能的可能优势：：在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗药物浓度；及早治疗临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；降低临床分期，缩小原发病灶，增加R0切除机会；通过观察手术切除标本的病理检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，用以指导制定术后治疗计划新新辅助治助治疗可能存在的可能存在的风险：：有增加围手术期危险性的可能对生存期的影响仍不明确可能因为肿瘤早期进展，错过“手术机会的窗口期”2024/9/934.CSCO胰腺癌专家委员会新新辅助化助化疗对于可能切除的胰腺癌患者，如体能状况良好，可以采用联合化疗方案或单药进行术前治疗，降期后行手术切除。

通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案 推荐：体能状况较好（ECOG评分0~1分）的患者，可采用联合化疗方案（Grade C） 2014年中国年中国专家共家共识推荐推荐2024/9/935.CSCO胰腺癌专家委员会如何减少复如何减少复发，延，延长生存？生存？新新辅助治助治疗化放疗化疗辅助治助治疗化放疗化疗2024/9/936.CSCO胰腺癌专家委员会辅助化放助化放疗的有效性尚未得到的有效性尚未得到证实MST (n=218)化放化放疗组 24.5m vs 观察察组 19.0m （（NS））MST (n=541)化放化放疗组 15.9m vs 观察察组 17.9m （（NS））EORTCEORTCESPAC-1ESPAC-1虽然很多非随机研究或小样本研究中，观察到了辅助放疗/化放疗的价值，但目前为止，未有大型III期研究支持术后辅助化放疗可以作为标准治疗Annals of Surgery. 1999; 230: 776-784Neoptolemos, N Engl J Med,20042024/9/937.CSCO胰腺癌专家委员会EORTC 研究研究       随机III期研究，胰腺癌术后患者，RT (40 Gy) + 5 FU vs 观察N=218MST 24.5 m vs. 19.0 m (p = 0.21)2 y OS 41% vs. 51% (p = 0.21)辅助CRT组观察组Annals of Surgery. 1999; 230: 776-7842024/9/938.CSCO胰腺癌专家委员会多中心、随机对照III期临床研究549例胰腺癌切除病例随机分为4组：Neoptolemos, N Engl J Med,2004ESPAC-1试验设计化化疗：5-FU 425 mg/m2 bolus，CF 20mg/m2，d1-5，q28d， 6 cycles放放疗：20Gy2024/9/939.CSCO胰腺癌专家委员会ESPAC-1 研究研究结果果: 辅助化助化疗优于于观察察组 但但辅助化放助化放疗价价值不能明确不能明确化疗未化疗P值MST 20.1月15.5月0.009化放疗未化放疗MST15.9月17.9月Neoptolemos et al Lancet 2001 and NEJM 2004由于试验实施、结果报道的严重瑕疵，以及缺乏对放疗质控，该试验结果受到质疑，因此，不能由此结果否认包含5-FU的化放疗作为辅助治疗的合理性，需要更严谨的试验进一步研究证明。

2024/9/940.CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌胰腺癌辅助化助化疗是否可以降低是否可以降低复复发，延，延长生存？生存？2024/9/941.CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌胰腺癌辅助化助化疗的的变迁迁200520052009200920132013吉西他吉西他滨单药成成为标准准5FU/LV与与GEM疗效相效相似，似，GEM安全性更好安全性更好 S-1优效于吉西他效于吉西他滨，可作，可作为亚洲洲标准治准治疗手手术 vs. 手手术+Gem CONKO-001 Neuhaus/20055FU/LV vs. GemESPAC 1 Neoptremos/2009S-1 vs. GEMJASPAC01 Uesaka/20132024/9/942.CSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌胰腺癌辅助化助化疗提高提高术后后长期生存率期生存率Neuhaus P, et al. J Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504).Neoptolemos JP, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1200–1210.5Y 生存率生存率辅助化助化疗组 21%21% vs 观察察组 9 9%%5Y 生存率生存率辅助化助化疗组 29%29% vs 观察察组 1111%%CONKO-001CONKO-001ESPAC-3ESPAC-3与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此推荐术后实施辅助化疗2024/9/943.CSCO胰腺癌专家委员会CONKO-001研究研究胰腺癌胰腺癌R0 或或 R1 切除切除N=354R吉西他吉西他滨 （（n=179））1000mg/m2 d1,8,15 q28d x6观察（察（n=175））分层因素:• R0 v R1• T1/2 v T3/4• N+ v N-主要终点:• DFS次要终点:• 毒性，生活质量，OSOettle H, et al. JAMA 2007;297:267-277Neuhaus P, et al. J Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504)GEM观察pDFS13.4m6.9m<0.001OS22.3m20.2m<0.0015Y OS21%9%<0.00110Y OS12.2%7.7%0.012024/9/944.CSCO胰腺癌专家委员会ESPAC-3研究研究胰腺癌胰腺癌经根治切除根治切除N=1088R吉西他吉西他滨（（n=537））1000mg/m2 d1,8,15 q28d x65FU/FA（（n=551））5FU 425mg/m2 FA 20mg/m2 d1- 5 q28d x6FUFAGEMPMST23.0 m23.6 m0.39SAE9752<0.0015-FU/FA与吉西他滨两组总生存相当，安全性、耐受性、依从性、剂量强度以及严重不良反应方面吉西他滨组更好。

Neoptolemos JP, et al. JAMA 2010; 304: 1073-1081.2024/9/945.CSCO胰腺癌专家委员会JASPAC 01研究研究 可手术治疗的胰腺癌患者R0 或或 R1 切除切除N=R吉西他吉西他滨 （（n=191））1000mg/m2 d1,8,15 q28d每4周重复，共6个周期（24周） S-1 (n=187)80,100,120 mg*/d，d1-28每6周重复，共4个周期（24周）UICC (第6版) ≤ II 期，或III 期伴腹腔动脉切除的患者 R0或R1 切除分层因素l研究中心lR0/R1lN0/N1手术后10周内*根据体表面积（m2）：  BSA<1.25m2, 1.5m2>BSA≥1.25m2 , BSA≥1.5m22y OS（95% CI）MSTS-170%（63-76）未达到GEM53%（46-60）25.9月HR = 0.54 [99.8% CI, 0.35-0.83]非劣效性非劣效性 p<0.0001 优效性效性 p<0.0001（（log-rank test））2013  ASCO GI2024/9/946.CSCO胰腺癌专家委员会吉西他吉西他滨单药吉西他滨单药，每周期的第1，第8日，第15日，静脉输注1000mg/m2，每4周重复，给药至6个月（Grade A） 5-FU/LV5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日静脉输注亚叶酸 20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每4周重复，给药至6个月（Grade A）S-1单药S-1 单药，每周期第1日至28日，口服 80-120mg/日，每6周重复，给药至6个月（Grade A）基于基于CONKO-001/ESPAC-3/JASPAC 01研究研究结果，共果，共识推荐推荐2024/9/947.CSCO胰腺癌专家委员会v吉西他吉西他滨单药（（Grade A）） v替吉奥胶囊替吉奥胶囊单药（（Grade A）） v5-FU/LV（（Grade A）） v部分体力状部分体力状态较好的患者，可采用含吉西他好的患者，可采用含吉西他滨和和/或替吉或替吉奥胶囊的奥胶囊的联合化合化疗方案（方案（Grade C））v参加参加临床研究床研究 共共识推荐推荐[1] Akira Fukutomi,et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 4008) [2] Neuhaus P, et al. J Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504). [3] Neoptolemos JP, et al. JAMA. 2012, 308(2):147-56. [4] Neoptolemos JP, et al. N Engl J Med. 2004, 350(12): 1200-1210. 2024/9/948.CSCO胰腺癌专家委员会CSCO胰腺癌胰腺癌专家委家委员会会谢 谢2024/9/949.CSCO胰腺癌专家委员会后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2024/9/950.CSCO胰腺癌专家委员会主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/9/951.CSCO胰腺癌专家委员会感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/9/952.。